Artritis Septica

 INTRODUCCIÓN

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La presentación clínica de una articulación caliente e inflamada es una urgencia común. Un tratamiento demorado o inadecuado de una artritis séptica puede provocar la destrucción irreversible de la articulación y la consiguiente discapacidad.

La mortalidad en estos casos puede ser del  11%, y llegar hasta el 30% en personas con más de una articulación afectada3-7. Su presentación generalmente monoarticular  Los pacientes con articulaciones calientes e inflamadas suelen presentar otros diagnósticos subyacentes, como artritis cristalina, artritis reactiva o una presentación monoarticular de poliartritis.

 

 

 

 

¿A quién afecta la artritis séptica?

Los factores de riesgo para padecer una infección articular son, entre otros5 8 9:

  • Enfermedad articular previa, normalmente artritis reumatoide o artrosis
  • Material protésico en la articulación
  • Consumo de drogas por vía parenteral
  • Alcoholismo
  • Diabetes mellitus
  • Inyección previa de corticoesteroides intraarticulares en las dos semanas anteriores5
  • Artroscopia o cirugía articular abierta reciente9
  • Piel ulcerada
  • Nivel socioeconómico bajo

¿Qué pacientes presentan un desenlace clínico más desfavorable?

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Los pacientes presentan un desenlace clínico más desfavorable si3 10 11:

  • Son ancianos
  • Quienes presentan enfermedad articular previa
  • Afectación poliarticular
  • Tienen una articulación con material protésico, por ejemplo, después de una prótesis total de cadera.

 

 

¿Qué microorganismos causan artritis séptica?

Los microorganismos más comunes causantes de artritis séptica son los cocos grampositivos: Staphylococcus aureus (el más común) o estreptococos, especialmente los estreptococos beta hemolíticos (por ejemplo, los estreptococos del grupo A)3-5 12.

En la última década, ha aumentado la incidencia de S aureus resistente a la meticilina como causa de artritis séptica en el Reino Unido, especialmente en los casos en los que el paciente contrajo la infección en un hospital o una residencia3-5. La incidencia de la artritis gonocócica es menos común en el Reino Unido y en Europa Occidental en comparación con Australia y Estados Unidos3 4 13. Los microorganismos gramnegativos son más comunes en ancianos y pacientes inmunodeprimidos. En niños, la incidencia de Haemophilus influenzae tipo B ha disminuido desde la introducción de la vacuna4.

Síntomas y signos indicativos de artritis séptica

Los pacientes con artritis séptica suelen presentar una articulación caliente, inflamada, dolorosa a la palpación y con una amplitud del movimiento reducida. Normalmente, llevan menos de dos semanas con estos síntomas14. Debe considerar que estos pacientes presentan artritis séptica hasta que no se demuestre lo contrario.

Aunque puede afectar a cualquier  articulación, suele afectar más a las articulaciones grandes, como la cadera o la rodilla3 4 8.

Cuando un paciente con enfermedad articular previa (como artritis reumatoide) presenta artritis séptica, los síntomas en la articulación infectada son desproporcionados con relación a la actividad de la enfermedad en otras articulaciones. Uno de cada cinco pacientes presenta más de una articulación afectada6 7. La presencia o ausencia de fiebre no es un indicador fiable de articulación infectada porque hasta un 45% de los pacientes con artritis séptica no  tienen fiebre 3, 4 7.

Pruebas diagnósticas

ASPIRACIÓN DE LÍQUIDO SINOVIAL Los médicos de atención primaria y los de urgencias deben derivar los pacientes con sospecha de artritis séptica a un reumatólogo. Se debe realizar lo siguiente:

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1. Aspirar líquido sinovial antes de iniciar los antibióticos

Lo ideal es que sea un reumatólogo quien lo lleve a cabo. Si la articulación es protésica,  se derivara a cirujano ortopédico. Asimismo, si sospecha de artritis séptica en una articulación de cadera, la aspiración debe realizarla con ecografía osteomuscular guiada.

La aspiración debe de realizarse ante de instaurar tratamiento antibiótico. La anticoagulación con acenocumarol no es una contraindicación absoluta para la aspiración con aguja si sospecha de artritis séptica2.

2. Enviar el aspirado al laboratorio para cultivo y tinción de gram 15

La tinción de Gram es positiva solo en el 50% de los episodios de artritis séptica 3. Por consiguiente, la ausencia de microorganismos en la tinción de Gram no excluye el diagnóstico de artritis séptica; debe esperar el resultado del cultivo.

3. Realizar microscopia que busque específicamente cristales en todas las muestras de líquido sinovial

La presencia de cristales no excluye el diagnóstico de articulación infectada, porque los cristales y la infección pueden coexistir. Por consiguiente, es importante realizar cultivos de líquido sinovial aunque se hayan identificado cristales.


ANALÍTICAS

1.   Reactantes de la fase aguda: El recuento leucocitario, la velocidad de eritrosedimentación y los niveles de proteína C reactiva. Normalmente, los niveles son altos en presencia de artritis séptica pero la ausencia de marcadores inflamatorios elevados no excluye el diagnóstico3 4. Si tiene fuertes sospechas clínicas, debe iniciar siempre el tratamiento para la infección. Los marcadores inflamatorios también resultan útiles para supervisar la respuesta al tratamiento.

2.    Urea y electrolitos: La función renal puede influir en la elección del antibiótico y la pauta posológica.

3.    Hemocultivos: Se deben solicitar dos series de hemocultivos antes de iniciar el tratamiento con antibióticos, aunque el paciente esté apirético, porque el microorganismo solo se puede identificar en la sangre. La presencia de bacteriemia es un signo de pronóstico desfavorable11.

4.   Muestras para cultivo: Debe tomar las muestras apropiadas para el cultivo, tales como orina, frotis de úlceras cutáneas, esputo y una radiografía torácica si el paciente muestra signos o síntomas respiratorios. Este paso es importante porque la mayoría de los episodios de artritis séptica tienen un origen distante.

PRUEBAS RADIOLÓGICAS

1.   Las radiografías simples de la articulación afectada no resultan útiles para el diagnóstico de la artritis séptica. No obstante, podrían ser útiles en los siguientes casos:

  • Como prueba de referencia para evaluar futuros daños de la articulación.
  • Para mostrar condrocalcinosis indicativa de una artropatía cristalina por pirofosfatos.
  • Para evaluar complicaciones por osteomielitis.

2.    Gammagrafía ósea y resonancia magnética son adecuadas para distinguir entre artritis séptica y artrosis. Sin embargo, como no permiten distinguir entre infección articular y cambios inflamatorios únicamente (como en la artritis reumatoide), no están indicadas en el protocolo de investigación de una articulación caliente e inflamada2.

Tratamiento de la artritis séptica

Los pacientes deben ingresar en el hospital si se sospecha de artritis séptica. Existen pocas pruebas de calidad que sirvan como guía para elegir el antibiótico y la duración del tratamiento para la artritis séptica17. Los antibióticos convencionales se administran en ciclos prolongados, normalmente a pacientes ingresados y por vía intravenosa durante un máximo de dos semanas o hasta que los signos mejoren. Después, se cambia a antibióticos orales durante unas cuatro semanas. En este tiempo, normalmente se da de alta al paciente con seguimiento ambulatorio.

La pauta posológica que se utilice debe poder lograr las concentraciones de fármaco adecuadas en la articulación y el hueso. La tinción de Gram permite ajustar el tratamiento antibiótico al objetivo y, el cultivo determina el cambio de antibióticos de amplio espectro por unos de espectro más reducido. Por consiguiente, es importante aspirar la articulación lo antes posible.

Se debe asegurar que los antibióticos provisionales elegidos inicialmente muestren actividad contra los patógenos más comunes (por ejemplo, flucloxacilina para determinados cocos grampositivos).

En ancianos o pacientes inmunodeprimidos, el fármaco elegido también debe cubrir los bacilos gramnegativos, por ejemplo, cefuroxima. Si sospecha de S aureus resistente a la meticilina (por ejemplo, en un paciente con una articulación protésica), debe agregar un glucopéptido; por ejemplo, vancomicina. La elección del antibiótico debe cumplir la política antibiótica local.

En ausencia de indicadores clínicos específicos, ya no es necesario iniciar de forma rutinaria terapia antibiótica empírica para Neisseria gonorrhoeae o H influenzae tipo b2-4.
Las directrices sobre el tratamiento empírico deben desarrollarse localmente y en ellas debe participar un médico microbiólogo. En la práctica, el tratamiento debe durar al menos seis semanas. La tendencia de los síntomas, los signos y las respuestas en la fase aguda también sirven de orientación para decidir cuándo terminar el tratamiento antibiótico. Después de terminar el tratamiento antibiótico por vía oral, los pacientes deben volver al hospital si la articulación caliente e inflamada no se resuelve completamente. Se debe examinar al paciente para detectar posibles complicaciones como osteomielitis o reacumulación de pus.

Drenaje e intervención quirúrgica de la articulación

Además de administrar antibióticos, debe retirar el pus para tratar correctamente la artritis séptica aguda. Para ello, se puede realizar una aspiración cerrada con aguja hasta secarla, con tanta frecuencia como sea necesario. Si la respuesta no es satisfactoria, la articulación debe lavarse mediante artroscopia2.

Referencias

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Artículo realizado por Dr. Ponce | Fecha del artículo: 20 marzo 2012 | Fecha publicación: 20 marzo 2012