Una actualización sobre las opciones terapéuticas actuales para la artrosis de cadera basada en evidencias científicas.
Resumen
- La artrosis es una enfermedad articular degenerativa que causa daño progresivo del cartílago articular y de las estructuras circundantes.
- El diagnóstico se efectúa con una radiografía simple.
- Los factores principales del tratamiento no farmacológico son la disminución de peso, la modificación de la actividad y la fisioterapia.
- Los analgésicos más empleados son el paracetamol y los antinflamatorios no esteroides (AINE).
- El reemplazo total de cadera es una opción quirúrgica con excelentes resultados.
Introducción
La artrosis es una enfermedad articular degenerativa que causa daño progresivo del cartílago articular y de las estructuras circundantes. La cadera es la segunda articulación más frecuentemente afectada después de la rodilla. Alrededor del 11% de la población de Inglaterra sufre artrosis de cadera.
Factores de riesgo
Los factores de riesgo pueden ser generales, intrínsecos y extrínsecos.
- Factores de riesgo generales: La artrosis de cadera es casi el doble de frecuente en las mujeres que en los hombres y estudios genéticos muestran una propensión a heredarla del 50%.
- Factores intrínsecos: la falta de acople articular como las displasias y la hiperlaxitud articular (Ehlers Danlos tipo hipermotilidad: causan desgaste y hacen que se acelere la degeneración articular.
- Factores extrínsecos: la obesidad, excesivo ejercicio y los trabajos manuales pesados. Se cree que estos factores aumentan la incidencia y la progresión de la artrosis.
Casi siempre la causa de la artrosis de cadera es multifactorial. Una serie de factores de riesgo producen inestabilidad, desviación, aumento de la carga articular, microtraumatismos y daño estructural. La articulación responde con inflamación subcondral y sinovial e hipertrofia ósea. Ésta se manifiesta en las radiografías como pinzamiento del espacio articular, esclerosis y quistes óseos subcondrales y osteofitos.
La artrosis de cadera se asocia con otras enfermedades (comorbilidades), pero a menudo no hay una relación causal demostrada. Un estudio demográfico mostró que la artrosis de cadera se asocia con (osteoporosis) fragilidad ósea, con un cociente de probabilidades tras ajustar para las variables de confusión de 1,57. También se asocia con aumento del riesgo de mortalidad por todas las causas (índice de riesgo 1,14) y mayores tasas de problemas de salud mental. Un gran estudio demográfico sugiere asimismo un aumento de la mortalidad cardiovascular asociado con la artrosis (índice de riesgo 1,24).
Signos y síntomas de la artrosis de cadera
«La artrosis de cadera se considera grave si los síntomas constituyen un impedimento importante para la movilidad y la independencia».
Los pacientes con artrosis de cadera sufren dolor que va en aumento durante meses a años. Refieren dolor en la ingle, al principio intermitente, peor al final del día y relacionado con la actividad (especialmente caminar o subir escaleras). El dolor de reposo y el dolor nocturno pueden ser característicos de todos los estadios de la enfermedad, pero su intensidad aumenta a medida que la misma avanza. El dolor nocturno, especialmente cuando es atípico o fuera de contexto con otros síntomas de artrosis, puede ser el signo de un diagnóstico más grave (cuadro 1).
Cuadro 1. Signos de alarma que pueden indicar un diagnóstico más grave
El dolor puede ser similar en otras enfermedades como la bursitis trocantérica, las anomalías de la columna lumbosacra, la artritis reumatoidea, la osteonecrosis o la meralgia parestésica.
En el examen físico se hallan dolor en la ingle con la palpación y movimientos limitados o dolorosos. La rotación interna es el indicador más sensible de artrosis de cadera.
Diagnóstico
La evaluación clínica es suficiente para descartar otros diagnósticos.
La radiografía simple es el método más sencillo y menos costoso de evaluar la artrosis de cadera. Tiene gran especificidad (0,76-0,90) y sensibilidad variable (0,44-0,78) en relación con la resonancia magnética (RM) para detectar la artrosis de cadera. Muchas personas con dolor no tienen cambios radiográficos y, a la inversa, muchas personas con artrosis radiográfica no son sintomáticas.
Tratamiento
La toma de decisiones compartida proporciona a los pacientes mayor información sobre los tratamientos posibles, mejoran la calidad de las decisiones y el compromiso del paciente. La Osteoarthritis Research Society International (OASRI) recomienda una combinación de métodos farmacológicos y no farmacológicos para tratar la artrosis de cadera. El pilar del tratamiento quirúrgico es el reemplazo total de cadera.
Métodos no farmacológicos
- Descenso de peso: Diversos estudios demuestran mejor función y disminución de la discapacidad cuando los pacientes adelgazan. Esta evidencia es más robusta en los pacientes con artrosis de rodilla que los de cadera. Se recomienda disminuir la ingesta calórica, y ejercicios en los que la articulación de la cadera no soporta peso, como la natación.
- Fisioterapia: Los beneficios de los programas de fisioterapia supervisada son pequeños, pero duran 3-6 meses después del tratamiento. La fisioterapia debe incluir el fortalecimiento local y ejercicios aeróbicos generales.
- Otras opciones terapéuticas: Electroterapia como las máquinas de electro estimulación nerviosa transcutánea o TENS y la termoterapia (paños calientes o fríos). No se recomienda la acupuntura por falta de beneficio en relación con la acupuntura simulada.
Métodos farmacológicos
Diversos analgésicos entre ellos el paracetamol, los AINE y los opioides se emplean para tratar el dolor.
En relación con el placebo, el paracetamol produjo sólo una reducción pequeña del dolor (diferencias medias estandarizadas 0,13). Los AINE son moderadamente superiores al paracetamol para reducir el dolor y mejorar el estado funcional. Los pacientes deben recibir la menor dosis posible de AINE durante el menor tiempo posible y se deben controlar los efectos secundarios gastrointestinales, hepáticos y cardiorrenales.
Si el paracetamol o los AINE son insuficientes para aliviar el dolor, agregar un opioide, como el tramadol. Otros opioides más potentes pueden utilizarse: oxicodona, fentanilo, etc. para disminuir el dolor.
Inyecciones intrarticulares
Bien de corticoides solos o en combinación con ácido hialurónico tienen potentes propiedades antinflamatorias y disminuyen el grado de sinovitis en la artrosis. Se trata de inyecciones intrarticulares técnicamente difíciles, y exigen ecografía y a menudo sedar al paciente.
Cirugía
«No existe evidencia clara de cuándo se debe derivar al paciente para cirugía y las recomendaciones se basan sólo sobre consensos de especialistas» NICE recomienda considerar la cirugía si los síntomas tienen un impacto considerable sobre la calidad de vida del paciente y la respuesta al tratamiento no quirúrgico es escasa.
El reemplazo total de cadera sigue siendo una de las operaciones más frecuentes y exitosas del mundo, en la que se reemplazan el hueso y los cartílagos dañados de la articulación por prótesis.
Las complicaciones posoperatorias y de la prótesis son mayores en los pacientes fumadores y obesos. Los posibles riesgos tras el reemplazo total de cadera son la trombosis tromboembólica (2-5%), la fractura intraoperatoria (0,1-18%) y la lesión nerviosa (0,3-3%).
Un determinante importante del éxito del reemplazo total de cadera es su duración. Datos del National Joint Registry data sugieren que la probabilidad de necesitar una revisión a los 11 años es del 6,20%. Alrededor de la mitad de las revisiones se producen como consecuencia del “aflojamiento aséptico” de la prótesis, cuyo síntoma principal es el dolor del muslo o la ingle.41 El diagnóstico es radiográfico. El aflojamiento aséptico puede ser por diversos motivos, entre ellos factores del paciente (como el índice de masa corporal y el grado de actividad), la técnica quirúrgica y el diseño de la prótesis.
Fuente: BMJ 2016;354:i3405 Hip osteoarthritis. Aresti N, Kassam J, Nick N2, Achan P.
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