Diagnóstico y Tratamiento de la Espondilitis Anquilosante para no reumatólogos

Es importante que especialidades médicas que tratan a pacientes reumáticos (médicos de atención primaria, rehabilitadores, fisioterapeutas, traumatólogos o médicos de la unidad del dolor), sepan distinguir el dolor lumbar inflamatorio en pacientes jóvenes al objeto de descartar en ellos espondiloartritis, y con ello derivar a la paciente al reumatólogo para el tratamiento más apropiado del caso.

El dolor de espalda es una condición consustancial a los humanos desde que adquirimos la condición de “erecta”. El 80% de la población ha padecido de dolor lumbar en algún momento de su vida. Este tipo de dolor lumbar, es mecánico (contracturas, esguinces o artrosis), tiende a empeorar con el movimiento y mejora con el reposo.

Por el contrario el dolor Inflamatorio, es característico de las espondiloartritis con afectación axial (Espondilitis anquilosante, espondilitis psoriásica, o la asociada a enfermedad inflamatoria intestinal). La edad de inicio suele antes de los 40 años. No mejora con el reposo, pero mejora con la actividad.

A la exploración es importante valorar las articulaciones sacroiliacas y la movilidad de raquis lumbosacro (test de schöeber, rectificación de la lordosis lumbar fisiológica, distancia occipucio-pared, expansión torácica).

Las pruebas de imagen son fundamentales para objetivar el daño estructural. La Radiografía simple de pelvis en PA, permite visualizar las articulaciones sacroiliacas (esclerosis, irregularidad, erosiones, pinzamiento, fusión). Las imágenes radiológicas son tardías, y visibles cuando el daño estructural ya es irreversible.

La RMN con imágenes de T2-STIR, permite detectar fenómenos inflamatorios agudos, y crónicos. Se precisan al menos dos cortes, con focos de edema (uni o bilateral) según criterios ASAS (The Assessment of SpondyloArthritis international Society).

En las Analíticas, aunque los reactantes de fase aguda se suelen mover poco en este grupo de enfermedades, se deben solicitar: VSG y PCR.
Otro marcador importante de diagnóstico es el marcador genético HLA-B27. Por lo general, está presente en aproximadamente el 7% de la población normal y en un 90% de pacientes con Espondiloartritis.

Enfermedades asociadas: Existen distintas patologías que se encuentran relacionadas genéticamente y se observan con mayor frecuencia en pacientes con espondilitis. Estas incluyen uveítis, que está presente en 25% a 40% de pacientes; psoriasis, que está presente en aproximadamente el 10% de pacientes; y enfermedad inflamatoria del intestinal, que está presente en aproximadamente 7% de los pacientes. U otros problemas médicos como valvulopatías, arritmias, aortitis o un desarrollo más precoz de riesgo cardiovascular (arteriosclerosis). Igualmente, es más frecuente encontrar osteoporosis, fracturas vertebrales, y apnea obstructiva del sueño (SAOS).

Tratamiento no farmacológico incluyen educación sobre la enfermedad, su historia natural, su curso esperado en algunas de las características de la paciente, así como educar a miembros de la familia del paciente sobre la enfermedad de base.
La fisioterapia y el ejercicio son otra piedra angular importante.

El tratamiento farmacológico, incluye antiinflamatorios no esteroideos, un mínimo de 2-4 semanas a dosis estándar (indometacina, naproxeno, ibuprofeno), tratando por lo menos con 2 de ellos, si uno no es eficaz. Igualmente, este tratamiento es necesario individualizarlo, pues muchos pacientes tienen contraindicación por sus efectos cardiovasculares: hipertensión, elevación de creatinina, gastropatía por antinflamatorios o hepatitis.

En una gran mayoría de pacientes, este resulta insuficiente, y es necesario introducir fármacos modificadores de la enfermedad cuanto existe una afectación periférica (metotrexate, salazopyrina, leflunomida), o bien, en los casos de afectación axial, pasar directamente al tratamiento biológico con anti TNF-a (etanercept, adalimumab, infliximab, golimumab, certolizumab pegol), inhibidores de IL-17 (secukinumab), o de la IL12/23 (ustekinumab) que podrían inhibir la progresión radiográfica y la actividad de la enfermedad, así como mejorar el dolor, la funcionalidad y la calidad de vida del paciente.

Para uveitis anterior recurrente, es importante emplear anticuerpos monoclonales inhibidores de TNF del tipo: infliximab, adalimumab, golimumab, o certolizumab así como Glucocorticoide tópico. Si el paciente no responde a estos medicamentos, o presenta además enfermedad desmielinizante o insuficiencia cardíaca congestiva,  secukinumab o ustekinumab podrían estar indicados.

Referencias

  1. Baraliakos X. et al., Rheum Dis Clin North Am. 2012; 38:513-522.
  2. Reumatology de Hochberg M et al. Volumen 1. 6th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2015.
  3. Deodhar A. et al. Arthritis Rheumatol. 2016; 68:1669-1676.
  4. Deodhar A. et al Clin Rheumatol. 2016; 35:1769-1776.
  5. Sala M. et al. Arthritis Rheumatol. 2016; 68:282-298.
  6. Deodhar A. et al. Arthritis Rheumatol. 2016; 68:2901-2910.
  7. Van der Heijde D. et al, Ann Rheum Dis. 2017; 76:978-991.
  8. Braun J. et al. Ann Rheum Dis. 2017; 76:1070-1077.
  9. Ljung L. et al Clin Rheumatol. 2018; 37:647-653.
  10. Molnar C. et al. Ann Rheum Dis. 2018; 77:63-69.