Directrices en el tratamiento de la artritis reumatoide

Información para el paciente, para la toma de decisiones compartidas.

La artritis reumatoide es una enfermedad sistémica autoinmune que se caracteriza por una inflamación crónica de las articulaciones, que produce destrucción progresiva de las mismas, deformidad y limitaciones funcionales, además de una afectación de otros órganos y sistemas (hematológico, óseo-osteoporosis-, cardiaco, vascular, pulmonar, etc.).

El tratamiento estandarizado de la enfermedad, consiste en evitar sobrecargas, la eliminación del tabaco, la administración temprana de corticoides en las fases de agudización, y un tratamiento de fondo que modifique la agresividad de la enfermedad (metotrexate, salazopyrina, leflunomida, hidroxicloroquina, solos en monoterapia o en combinación –triple terapia-) de forma inicial y a dosis ascendente. Si los mismos resultan ineficaces en el control de la enfermedad se recomienda el uso de tratamiento biológico con anti-TNFa (infliximab, golimumab, adalimumab, etanercept, certolizumab). Generalmente en combinación con metoterexate. Si se falla a más de uno de ellos, se recomienda cambiar de diana terapéutica con otro mecanismo de acción: Abatacept (bloqueador CD80 / 86), Tocilizumab (anti-IL-6), Rituximab (anti CD20), Tofacitinib, Baricitinib (Inhibidores de la JAK).

Los productos biológicos son complejos de desarrollar y fabricar, haciéndolos imposibles de copiar en todos los aspectos de su fabricación. En el momento actual han salido al mercado los biosimilares de infliximab, adalimumab y etanercept. Se trata de productos, “sin diferencias clínicamente significativas en términos de seguridad y eficacia a partir del producto de referencia” que mejoran el precio del producto.

La elección de la terapia depende de las comorbilidades del paciente, las preferencias del paciente y el médico y el coste del mismo.

En la selección del tratamiento, la presencia de otras enfermedades además de la AR puede tener una influencia importante. Las comorbilidades más comunes, incluyen la concomitancia de insuficiencia cardíaca congestiva (no recomendados los anti TNF), hepatitis B o hepatitis C (tratamiento antiviral previo a tratamiento biológico, o tratamiento solo con FAME), infección previa (abatacept), trastorno linfoproliferativo (rituximab).

Igualmente, es necesario tener en cuenta que todos estos fármacos aprobados para tratar la AR se asocian a un perfil de eventos adversos. Por ejemplo, los inhibidores del TNF y la mayoría de los otros tratamientos de AR están asociados con un mayor riesgo de tuberculosis. Igualmente, tocilizumab se asocia con un mayor riesgo de perforaciones del tracto gastrointestinal inferior, y dislipemia. Los inhibidores de la Jak, un mayor riesgo de infecciones por herpes zóster que habrán de ser tenidos en cuenta e informar del riesgo para el paciente, al objeto de decidir cuál es la mejor terapia en su caso.

El objetivo del tratamiento es el control de la actividad inflamatoria de la enfermedad, la inactividad clínica. Se recomiendan para llegar a estos objetivos: Controles iniciales cada 3 meses usando alguna de las herramientas de control de la actividad de la enfermedad: En nuestro medio, el Índice de actividad de la enfermedad de 28 articulaciones (DAS28) junto con Health Assessment Questionnaire (HAQ)]. Los rangos de actividad de la enfermedad por el DAS28 ó otras escalas utilizadas (Escala de Actividad del Paciente I PASI) y la Escala de la Actividad del Paciente II (PASII), la Evaluación de Rutina de los Datos del Índice del Paciente con 3 medidas (RAPID3), el Índice de Actividad Clínica de la Enfermedad (CDAI), ó el Índice de actividad de la enfermedad (SDAI)) se puede ver en la tabla siguiente:

Una vez controlada la enfermedad, se hacen controles cada 4-6 meses. El objetivo es la remisión clínica y como alternativa en pacientes con la enfermedad muy evolucionada “La baja actividad de la enfermedad”, para ello se deben utilizar todos los recursos terapéuticos en escalada, hasta lograr el control de la enfermedad.

Si logramos controlar la enfermedad, intentamos reducción de dosis al objeto de reducir al máximo la toxicidad, mientras se mantiene la remisión y se mejora el gasto. La reducción de dosis debe hacerse de forma progresiva lenta y cuidadosa, sin llegar a suspender totalmente. Sin embargo, entre un 20% y un 30% de las personas con artritis reumatoide no se llega al objetivo terapéutico y pueden controlar su enfermedad.