Embarazo y Enfermedades Reumáticas Autoinmunes

En este artículo se comenta los problemas más comunes del embarazo en mujeres jóvenes con enfermedades reumáticas (artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, síndrome antifosfolípido, etc.). La necesidad de realizar un buen control de la enfermedad antes de la concepción. La necesidad de una comunicación clara con las pacientes. Y la buena colaboración que ha de existir entre reumatólogo y el ginecólogo en el control de la enfermedad y el manejo de fármacos inmunosupresores.

 

EMBARAZO Y ENFERMEDADES REUMÁTICAS AUTOINMUNES

En este artículo se comenta los problemas más comunes del embarazo en mujeres jóvenes con enfermedades reumáticas (artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, síndrome antifosfolípido, etc.). La necesidad de realizar un buen control de la enfermedad antes de la concepción. La necesidad de una comunicación clara con las pacientes. Y la buena colaboración que ha de existir entre reumatólogo y el ginecólogo en el control de la enfermedad y el manejo de fármacos inmunosupresores.

 

 

 

 

Impacto del embarazo en las enfermedades reumáticas autoinmunes 1-8

Las enfermedades reumáticas autoinmunes aparecen con frecuencia en mujeres en edad fértil. Con las mejoras en los resultados de estas enfermedades, el embarazo ya no está prohibido para nuestras pacientes, aunque hay que recordar que el embarazo sigue siendo un estado que plantea riesgos para la salud de la madre y del feto, por lo que necesitamos conocer todos estos problemas y discutirlos con las pacientes.

Los problemas en el embarazo pueden enfocarse en la actividad de la enfermedad, en el riesgo de exacerbación, o el impacto de la enfermedad sobre la salud fetal y el riesgo de complicaciones obstétricas. Es necesario igualmente valorar la necesidad de retirar fármacos que la paciente se encuentra tomando para el control de la enfermedad y sustituirlos o no por otros que no perjudiquen al feto.

El riesgo de exacerbaciones no es el mismo para todas las enfermedades reumáticas. De hecho, algunas enfermedades como la artritis reumatoide (AR) mejoran durante el embarazo, mientras que otras empeoran, como el lupus eritematoso sistémico (LES). Esto es debido a una reducción de los linfocitos Th1 (favorecen la respuesta inmune celular, mediada por linfocitos, macrófagos, etc) y un incremento de los Th2 (favorecen la respuesta inmune humoral o mediada por anticuerpos).

La actividad de la enfermedad en la AR mejora durante el primer trimestre, incluso casi un 30% de las pacientes pueden entrar en remisión. Ello depende igualmente de la elevación del FR y/o anticuerpos antipéptidos cíclicos citrulinados y de la actividad de la enfermedad en el momento de la concepción. El 90 % de las pacientes con AR tienen un mayor riesgo de exacerbaciones durante los tres meses siguientes al parto, por lo que tras el parto se debería de reiniciar el tratamiento, si se había interrumpido.

Salud fetal y riesgo de complicaciones obstétricas

La salud del feto y las complicaciones durante el embarazo, están muy relacionadas con la salud de la madre 9-10.

Otras artritis inflamatorias, como la artritis psoriásica, espondilitis anquilosante y artritis reumatoide juvenil, la enfermedad tiende a mejorar durante el embarazo, aunque depende mucho de la actividad de la enfermedad en el momento de la concepción. Por lo tanto, el principal mensaje sería que la mujer debe tener una actividad de la enfermedad muy bien controlada antes de la concepción, y esto llevará a un buen embarazo y a un buen resultado fetal 11-12.

El 50% de las mujeres con LES, empeoran la actividad de la enfermedad durante el embarazo. Aunque las exacerbaciones suelen ser leves, también pueden aparecer exacerbaciones graves en el 15 % de las pacientes.

Los factores pronósticos de estas exacerbaciones son: Una vez más, el control de la actividad de la enfermedad antes de la concepción. El embarazo debería ser programado en pacientes con lupus cuando la enfermedad ha estado en remisión durante al menos seis meses.

En el LES, existe un mayor riesgo de complicaciones obstétricas: muerte maternal, aborto y complicaciones obstétricas como preclamsia, retraso del crecimiento intrauterino, parto prematuro y cesárea. Los factores de riesgo más importantes para este tipo de complicaciones obstétricas son: Una enfermedad activa, lupus nefrítico, daños previos, la presencia de anticuerpos antifosfolípidos, hipertensión y tratamiento con altas dosis de esteroides 13

La afectación renal no es una contraindicación para llevar a cabo un embarazo, pero debería estar muy bien controlada e inactiva en el momento de la concepción. Una contraindicación del embarazo sería la insuficiencia renal. La proteinuria no es una contraindicación del embarazo, aunque es conveniente que la proteinuria no sea de rango nefrótico 14-17.

Un problema importante durante el embarazo puede ser el distinguir las exacerbaciones renales de los cambios provocados por el embarazo. Aunque el problema más importante puede que sea el diagnóstico diferencial de la proteinuria, ya que puede ser un signo de preclamsia o de una exacerbación renal. Lo que nos puede ayudar a distinguir estas dos enfermedades es que la preclamsia tiene lugar después de 20-21 semanas de gestación. Los niveles del complemento suelen ser normales en la preclamsia y son más bajos en pacientes lúpicos con exacerbaciones renales. Podemos analizar a los títulos de anticuerpos de anti-dsADN que pueden ser mayores en el caso de exacerbación de lupus; y el sedimento urinario, que suele ser normal en la preclamsia y muestra signos de glomerulonefritis cuando sucede una exacerbación renal 18.

El síndrome antifosfolípido es frecuente que existan pérdidas fetales, parto prematuro y retraso del crecimiento intrauterino, debidos a eclampsia o insuficiencia placentaria, O bien, pérdidas fetales antes de la 10 semana de gestación de forma consecutiva y sin explicación. Existe un mayor riesgo en estos pacientes de preclamsia (aumento de peso súbito, hipertensión, edemas, cefaleas, mareos, visión de moscas volantes), y eclampsia 19 (+ convulsiones).

Tratamientos para el control de la enfermedad y mejorar la gestación

Una serie de fármacos que utilizamos para controlar la actividad de las enfermedades reumáticas deben ser interrumpidos antes de intentar la concepción, por sus efectos teratogénicos, y quizás cambiarlos por otros fármacos 20-21.

Algunos fármacos que no se pueden utilizar durante el primer trimestre de embarazo, sí que pueden utilizarse durante el segundo y tercer trimestre. Algunas veces, interrumpir los fármacos al principio del embarazo puede resultar más dañino que mantenerlos. Un caso claro es el de la hidroxicloroquina. Su interrupción se asocia a un mayor riesgo de exacerbaciones de la enfermedad, y la hidroxicloroquina durante el embarazo no se asocia a toxicidad fetal, por lo que no hay necesidad de interrumpirla cuando la paciente está embarazada 22.

Si necesitamos tratar a nuestras pacientes por una exacerbación grave de la actividad de la enfermedad, podemos considerar la posibilidad de utilizar anti-TNF, ya que el transporte transplacentario de IgG sólo tiene lugar en el segundo y tercer trimestre. Podríamos utilizar el tratamiento anti-TNF para mantener a nuestras pacientes inactivas hasta la concepción.

Planificando el embrazo. ¿Doctor,es buen momento para quedarme embarazada?

El embarazo plantea una serie de problemas para la salud de la madre y del feto, especialmente el riesgo de exacerbaciones de la enfermedad de un mayor daño y de complicaciones obstétricas. Durante la última década, pacientes con enfermedades reumáticas han podido llevar sus embarazos a término con éxito 23.

El embarazo en este tipo de paciente debe ser planificado, pues si no es así el riesgo de activación del LES (afectación renal), aborto, parto prematuro, el retraso del crecimiento intrauterino y la asfixia neonatal son más alto 24-26.

La mayoría de las pacientes que quieren quedarse embarazadas tienen interés en saber la probabilidad de concebir, qué fármacos pueden utilizar, la seguridad del embarazo para ellas, etc. Altas dosis de esteroides, la ciclofosfamida, tomados durante largos periodos de tiempo, pueden interferir en la fertilidad. Los AINES pueden provocar un retraso en la concepción ya que interfieren en la ovulación 27.

La posibilidad de que el hijo de una paciente con AR o LES también tenga la enfermedad es baja: de un 3%-5%.

La enfermedad debería estar controlada razonablemente o en remisión durante al menos 3 a 6 meses antes de incluso considerar la concepción. Es bueno tener un periodo de prueba, cambiando a un fármaco que sabemos que es seguro en el embarazo para ver si la paciente se mantendrá en remisión antes de considerar el embarazo. Por ejemplo, cambiamos de metotrexato, micofenolato mofetilo, o de ciclofosfamida a azatioprina, ya que sabemos que es bastante seguro durante el embarazo. El riesgo de exacerbación para sus embarazos es mayor que el riesgo de efectos secundarios posibles con estos fármacos. Aunque al cambiar el tratamiento, siempre existe la posibilidad de que la enfermedad se reactive. Y si esto pasa, tenemos que retrasar el embarazo. Y volver a la remisión puede suponer otro año.

Los datos que disponemos sobre el embarazo y el bloqueo anti-TNF muestran que estos fármacos no se transmiten de madre a bebé en la fase inicial del embarazo. Por lo tanto, no existe una necesidad específica de interrumpir estos fármacos antes de la concepción 28.

El 70%-80% de las pacientes con AR mejoran durante el embarazo, y el 40% de las pacientes con lupus sufren exacerbaciones (sobre todo si ha existido afectación renal previa), normalmente una exacerbación durante el embarazo o en el periodo postparto. En otras enfermedades reumáticas autoinmunes, la mayoría no experimentan cambios.

Es importante diferenciar entre una exacerbación y los síntomas del embarazo 29-33.

Sobre la anticoncepción, en pacientes que no desean asumir riesgos al quedarse embarazada. Los pacientes con síndrome antifosfolípido, se debe de evitar la píldora anticonceptiva oral combinada o anticonceptivos que contienen estrógenos ya que aumentan de manera espectacular el riesgo de coagulación. Por eso podemos recomendar píldoras de progesterona sola. En el caso del LES, a menos que la enfermedad esté muy activa, es seguro tomar anticonceptivos orales combinados que contienen una dosis baja de estrógenos 34-40.

En líneas generales, se recomienda evitar cualquier fármaco durante el embarazo. De hecho, la mayoría de los fármacos en su prospecto recomiendan la suspensión del mismo durante la gestación. Por ello, los datos los datos de los que disponemos para recomendar el uso de algunos de ellos en el control de la enfermedad durante el embarazo, proceden de la experiencia, el consenso, la opinión de expertos, y el uso y exposición a largo plazo a muchos de estos fármacos. De tal forma, que en muchas ocasiones, las consecuencias de suspender el fármaco son peores que continuar con el mismo.

Algunas enfermedades como la AR, el Síndrome de Sjögren o el LES, presentan anticuerpos anti-Ro y/o anti-La. El paso de estos anticuerpos al feto provoca en el momento del parto, bloqueo cardíaco congénito o lupus neonatal. El lupus neonatal suele manifestarse como un sarpullido, que aparece en las 6-8 semanas después del parto, cuando el bebé es expuesto a la luz del sol. La mayoría de los bebés están bien, y a los 3 o 4 meses los sarpullidos desaparecen sin dejar cicatrices. Sin embargo, en el 1% a 2% con estos anticuerpos, pueden provocar miocarditis en el recién nacido. Estas madres requieren un control muy estrecho entre las semanas 16 y 26 del embarazo, con monitorización cardiaca fetal. Si no sucede nada en las semanas 26-28, es muy improbable que aparezca después. Lamentablemente, cuando esto ocurre, no hay fármaco efectivo que podamos utilizar. Habiendo dicho esto, los datos preliminares muestran que la hidroxicloroquina podría prevenir el bloqueo cardíaco. El riesgo de recurrencia en una madre cuyo anterior bebé ya ha sufrido bloqueo cardíaco es del 19%, razón de más para tratarlo en esa población.

Las madres con enfermedades reumáticas sistémicas, incluyendo artritis reumatoide, lupus, síndrome antifosfolípido y otras, necesitan ser asesoradas antes del embarazo. El tratamiento debería ser personalizado a sus planes de embarazo, aunque si tienen la enfermedad activa no es el mejor momento para quedarse embarazadas y se las debería asesorar sobre la contracepción. Es preciso controlar la enfermedad, con los fármacos adecuados antes de los 6 meses a la concepción.

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Artículo realizado por: Dr. Antonio Ponce Vargas
Fecha del artículo: 09/10/2013
Fecha de publicación: 09/10/2013