Entrevista de la Asociación Espondilitis Anquilosante de Sevilla al Dr. Ponce

Dr. D. Antonio Ponce Vargas, Reumatólogo, Presidente de la Liga Reumatológica Andaluza (LIRA), médico adjunto del Servicio de Reumatología del Hospital Universitario Carlos Haya de Málaga.

1. Dr. Ponce, nos puede comentar la motivación que le hizo especializarse en Reumatología.

Cuando finalice mis estudios de licenciatura en Medicina, por circunstancias personales tuve que trabajar como Médico general durante años. Compatibilice durante al menos 4 años mi trabajo como generalista, con la realización de mi tesis doctoral, que la hice en Pediatría. Investigaba y asistía a niños con bajo peso, valoraba su desarrollo evolutivo, intelectual y de conducta desde el nacimiento hasta los 4 años. Por ello, recibí el premio Nacional de la Sociedad Española de Puericultura. Este premio me abrió profesionalmente muchas puertas en la especialidad de Pediatría y, su dotación económica me salvo de apuros económico por aquella época.

En la época en puede acceder al examen de Médicos Interinos Residentes (MIR), no estaba garantizado un puesto de trabajo una vez terminada la especialidad. De hecho muchos compañeros que acabaron su especialidad antes que yo, aún hoy día continúan sin ejercer su especialidad por falta de plazas. En el caso de haber elegido como especialidad la Pediatría, con mucha probabilidad y buena suerte, mi trabajo sería en un Centro de Salud como “generalista de niños”. Personalmente a mí me gustaba un trabajo hospitalario donde se pudiera desarrollar con buenas garantías las facetas docentes, investigadoras y asistenciales. Mi elección por la Reumatología se basó en la posibilidad de formarme en Málaga, sin tener que desplazarme a otra provincia, ya que por mis circunstancias esto para mí era fundamental. Si bien, es cierto que tuve opción de elegir otras especialidades con proyecciones de futuros interesantes igualmente en Málaga, opte por Reumatología como especialidad con futuro en el que quedaba mucho por desarrollar. Cuando me formaba en esta especialidad coincidió obligación con devoción y si no fuera por el examen de algunas articulaciones se produciría la amnistía del castigo bíblico (ganarás el pan con el sudor de tu frente); aún así, como profesión viene de fé, yo al menos no me quejo de los peligros que pueda acarrear la especialidad que he elegido. He tenido la oportunidad de trabajar antes y después de una formación hospitalaria y he podido advertir claramente la diferencia en el avance de conocimientos, la mejor cualificación técnica y la evolución de los valores profesionales a nivel personal.

 

2. En su caso, ¿Que le ha aportado la Reumatología? y ¿Cómo cree evolucionara la especialidad?

La Reumatología ha contribuido en mi autorrealización profesional y como persona. Ovidio, que era un experto en el arte del flirt, decía: “Lo que dos quieren no deja de conseguirse”. Si bien, yo he querido ser reumatólogo, siempre he tenido la suerte de estar rodeado de personas que han apostado por mí, apoyado y alentado en mi progreso. Desde el punto de vista personal, la Reumatología me ha dado la oportunidad de conocer de cerca al paciente reumático e implicarme en la defensa de sus intereses desde los primeros momentos que inicie esta especialidad. Para mí tiene más valor, el reconocimiento que de mí puedan hacer mis pacientes, que cualquier título o agasajo académico. El médico debe estar en contacto con el paciente, defenderlo como lo hace un abogado, ver su realidad, su otro punto de vista. Nuestra profesión, no es solo técnica, tratamos con personas – unas muy distintas de otras –, para quienes piensen así, la Medicina cuenta con parcelas no asistenciales en las que no hay que tratar con el paciente. Pero, quien haya optado por la Reumatología, entiendo no debería perder nunca el lado humano de la especialidad. Esto que digo es valido para todos los pacientes reumáticos, pero bajo esta concepción personal, pienso que algunas enfermedades reumáticas deberían avergonzar a muchos médicos por su incredulidad y el desprecio al que las someten, y con ello, a los enfermos que la padecen y sufren. Las asociaciones de pacientes reumáticos constituyen un pilar básico en la consecución de una justicia social y, el reconocimiento de su enfermedad, su diagnostico y tratamiento de la forma más adecuada y correcta que la evidencia científica disponga en cada momento.

Desde hace unos quince años, que conozco de cerca esta especialidad, la Reumatología, esta ha ido adquiriendo, aunque lentamente y a trompicones, un lugar en el esquema asistencial del paciente con patología del aparato locomotor. Ha ido extendiendo sus áreas de competencia y se encuentra en estos momentos en pleno proceso de expansión por su evolución continua. Las nuevas tendencias epidemiológicas muestran que las patologías reumáticas van a ir en aumento, por el incremento del promedio de vida de la población y con ello de las enfermedades crónicas. Pero igualmente, es necesario tener en cuenta, que ya han aparecido nuevas enfermedades, que el reumatólogo actual no esta acostumbrado a tratar de forma eficaz. Enfermedades Complejas en las que causas ambientales como el estrés crónico de las sociedades industrializadas, interaccionan con el proceso patológico reumático que se trate: espondilitis, artritis, o fibromialgia. Es decir, para obtener una mejora integral del paciente reumático tendremos que tener en cuenta las variables biopsicosociales que rodean al paciente-usuario de salud, su ambiente familiar, laboral y social pues circunstancias ambientales van a influir decisivamente en un agravamiento o mejoría de sus problemas de salud.

Es necesario comprender mejor los problemas a los que nos enfrentaremos como reumatólogos y la necesidad de una evaluación serena del futuro de la especialidad. Desde aquí animo a todos los pacientes para que hagan de la Reumatología y la Liga Reumatológica Andaluza, la especialidad y entidad asociativa que desean y se merecen. Por que como decía Chesterton: “lo más curioso de los milagros es que existen”.

2. Acaba de concluir la campaña organizada por la Liga Reumatológica Andaluza en las distintas provincias andaluzas: “Encuentra Alternativa a la Espondilitis Anquilosante” ¿Desde su punto de vista qué valoración hace de la misma?  

He tenido oportunidad de participar activamente y valorar el desarrollo de todas las Campañas formativas que ha realizado hasta ahora LIRA: Artrosis, Artritis reumatoide, Fibromialgia y ahora Espondilitis Anquilosante. Cada año, pretendemos mejorarnos en hacer mejor las cosas. Desde hace dos años tenemos el aval de la Junta de Andalucía en su Consejería de Salud, que nos apoya institucionalmente y económicamente en las ejecuciones de las campañas. Para recibir este apoyo es necesario que los objetivos planeados inicialmente se hayan llevado a cabo con unos resultados positivos que satisfaga las expectativas que inicialmente se depositarón en las mismas y en nosotros como Organizadores. Mi opinión global, ha sido muy buena, pero pretendemos que la próxima Campaña la supere. El objetivo principal de la Campaña se ha cumplido con creces, hemos contado con profesionales que se dedican especialmente a esta patología informándonos pormenorizadamente de  los últimos avances sobre la enfermedad. Los objetivos secundarios de favorecer el asociacionismo y los vínculos de las distintas asociaciones creo que también. Tenemos que consensuar que patología ocuparía el lema de la siguiente Campaña, pero Osteoporosis sería una buena opción.

3. ¿Ha cambiado el pronóstico de la E.A. en los últimos 50 años? ¿Continua siendo la enfermedad igual de agresiva que en el pasado? Si considera que ha existido este cambio, ¿Qué piensa lo ha motivado?

Mi perspectiva histórica sobre esta enfermedad se remonta a mis tiempos de residente. En aquella época, era una enfermedad de moda, recuerdo que desde la Sociedad Andaluza de Reumatología se vino invitando de forma sucesiva a Andreu Calin para que nos hablara de la Espondilitis. Era clásico que en sus presentaciones mostrara imágenes del curso evolutivo de la enfermedad, desde el inicio, cuando el paciente es joven, pasando por una actitud progresiva y paulatina de inclinación hasta llegar a estadios finales de postura de “esquiador”. Esto hoy día es difícil de ver. En mi práctica diaria es raro encontrar un paciente en esta fase final terminal, inclinado hacia delante, y con grandes limitaciones para los giros. Tan solo aparecen pacientes en estas circunstancias cuando: No han pasado por el reumatólogo, no han recibido tratamiento alguno o se trata de pacientes en los que la enfermedad les afecto muy joven y no recibieron el tratamiento adecuado por distintos motivos.

Actualmente, lo habitual es encontrar a personas que padecen esta enfermedad y no le delaten las limitaciones propias de la EA. Pienso que el cambio experimentado en la historia natural de esta enfermedad es debido a los nuevos conocimientos que tenemos sobre su fisiopatología, las enfermedades comorbiles que le acompañan (psoriasis, uveítis, osteoporosis, etc.) y cual es su mejor tratamiento.

6. Se escucha mucho hablar del tratamiento biológico de la E.A. Sabemos que para poder ser aplicado el paciente debe cumplir unos criterios. Nos puede aclarar cuales son las condiciones que se han de cumplir para poder aplicar este tipo de tratamiento.

En el momento actual existen tres fármacos con indicación para EA (Infliximab:  Remicade®, Etanercep: Embrel®, Adalimumab: Humira®). La principal indicación de este tipo de tratamiento es la persistencia de la actividad de la enfermedad. Es decir, debe haber inflamación articular objetivable, dolores de ritmo inflamatorio, elevación de VSG y/o PCR, y los índices de actividad (BASFI, BASDAI) demuestren la persistencia de la actividad de la enfermedad a pesar del tratamiento adecuado que debe estar recibiendo el paciente.  Se considera que el tratamiento es adecuado cuando realiza tratamiento con antinflamatorios (AINEs), a dosis plenas al menos 3 meses. Además debe estar recibiendo algún Inductores de remisión (Sulfasalazina o Metotrexato) habiendo llegado a dosis máximas, durante 3 ó 4 meses. Si a pesar de todo esto persiste la actividad de la enfermedad, estaría indicado el paso al tratamiento biológico.

El segundo criterio para su aplicación, es que no existan contraindicaciones para su uso. Estas son: No tener Infección activa en cualquier localización, insuficiencia cardiaca avanzada (grados III o IV), enfermedad desmielinizante (Esclerosis Múltiple),  o tumor maligno o enfermedad proliferativa sanguínea.

Igualmente se recomienda suspender este tipo de tratamiento 6 meses antes de la gestación. Y suspender el tratamiento 2 semanas antes y hasta 2 semanas después de cualquier intervención. No reanudar hasta 2 semanas después de la intervención quirúrgica. También es conveniente antibioterapía profiláctica previa y posterior a cirugía instrumental (artroscopia, dentaria, urinaria…) según protocolos habituales.

7. En el momento actual, ¿Es factible aplicar este tipo de tratamiento ante los primeros síntomas de la enfermedad? ¿Se podría detener la enfermedad con ello?

En mi opinión, no estaría indicado utilizar este tipo de terapia de forma inicial. El tratamiento disponible actualmente con antinflamatorios e inductores de remisión puede ser suficiente para controlar la actividad inflamatoria de la enfermedad. Igualmente el tratamiento biológico puede tener importantes efectos secundarios que hay que asumir en su administración y estos no hay que correrlos de forma innecesaria. Lo que para mí si es importante es el tratamiento precoz.

Según los datos publicados y la experiencia clínica, cabe esperar que alrededor del 60% de los pacientes con EA muestren una buena respuesta al tratamiento precoz y adecuado con agentes apropiados. Asimismo, los pacientes con enfermedad precoz (cuando solo existe dolor e inflamación sin deformidad) parecen responder mejor al tratamiento que en las etapas más avanzadas con daño estructural. Por ejemplo, casi el 75% de los pacientes con enfermedad de menos de 10 años de evolución muestra reduce a la mitad el índice de BASADI con el tratamiento biológico. Sin embargo, la tasa de respuesta desciende al 58% en los pacientes de entre 11 y 20 años de evolución, y tan solo responde el 31% en aquellos con enfermedad de más de 20 años.

También sabemos que la interrupción del tratamiento biológico lleva a la recaída a los 3-4 meses en la mayoría de los pacientes.

En el momento actual, los esfuerzos deben ir dirigidos en primer lugar hacia un diagnóstico precoz de la enfermedad. Sabemos que más del 90% de los casos de dolor crónico de espalda son de causa mecánica, sin embargo existe un 5% que son debidos a EA precoz o espondiloartritis indiferenciada. En el momento actual suele existir un retraso en el diagnóstico de 5-10 años entre el comienzo de los síntomas y el diagnóstico de EA. Este retraso en el diagnóstico es atribuible al bajo nivel de percepción de la enfermedad de los médicos no reumatólogos y a la aparición relativamente tardía de la sacroilitis radiológica, que constituyen el criterio definitivo para el diagnóstico. Un método sensible (detecta a la mayor parte de sujetos con la enfermedad), especifico (descarta a los sujetos que no la padecen), fácil de aplicar y poco costoso, consiste en remitir al reumatólogo a los sujetos con dolor de espalda crónico (más de 3 meses de duración) de comienzo antes de los 45 años que presenten dolor inflamatorio de espalda y tengan A B27 positivo. El costo de esta acción es mínimo, solo supone el tiempo que le lleva al médico interrogar al paciente. Entre un 30 y 40% de los pacientes con dolor de espalda y HLA B27 positivos padecen de EA.

La EA conlleva consecuencias importantes para el paciente por la deformidad, la incapacidad y la pérdida de función que genera en el paciente principalmente en los primero 10 años de la enfermedad. La incapacidad funcional se relaciona con el compromiso de la cadera y los cambios radiológicos de la columna vertebral.

Una revisión sistemática reciente de todos los ensayos disponibles sobre el tratamiento de la EA demuestra que la eficacia de los AINEs, los inhibidores selectivos de la COX-2 y del tratamiento biológico. Pero los datos no apoyan la eficacia de los modificadores de la enfermedad. El tratamiento biológico ha demostrado su eficacia a corto plazo en la EA, con mejoría de los síntomas y signos clínicos, reducción de los reactantes de fase aguda y mejoría de la calidad de vida. La cuestión es si estos resultados son sostenibles a largo plazo, y cuales son sus efectos sobre la progresión del daño estructural. En el momento actual no disponemos de ensayos controlados al respecto debido a cuestiones éticas: es decir, los estudios deben durar al menos 2 años y controlarse con placebo (no podemos mantener durante dos años a un paciente afecto de una enfermedad, sabiendo que el tratamiento al que le estamos sometiendo no es eficaz).

9. Estos tratamientos según tenemos entendido son bastante caros. La Administración Sanitaria esta limitando la aplicación del tratamiento?

En una sociedad como la nuestra donde los recursos sanitarios son finitos, el médico debe priorizar y hacer un reparto equitativo y justo de los mismos. Este tipo de tratamiento cuesta unos 3,25 millones de las antiguas pesetas al año y por paciente que Sanidad Andaluza asume en su totalidad. La administración no limita el acceso o los recursos sanitarios, pero si exige que los recursos administrados se concensúen con el equipo asistencial en donde se administran y que la persona que se vaya a beneficiar de los mismos cumpla una serie de requisitos para que puedan ser aplicados con garantías de eficacia y seguridad. En una patología con una prevalencía escasa como la E.A., esto no llega a ser tan palmario como en otras de una mayor prevalencía como la Artritis Reumatoide (A.R.). En esta patología, la Administración controla de forma exhaustiva este tipo de tratamiento. Existe una base de datos Autonómica de la Administración Sanitaria Andaluza, en donde se protocoliza este tipo de tratamientos para que pueda ser expendido al paciente por el Servicio de Farmacia Hospitalario. Igualmente, existe una limitación en la prescripción de este tipo de tratamientos a algunas especialidades y tan solo el personal de plantilla del Servicio Andaluz de Salud previamente autorizado puede prescribirlo. Es muy probable que con el tiempo esto llegue a ocurrir igualmente en la Espondilitis Anquilosante.