Hipocalcemia sintomática tras administración de bifosfonatos

Los bifosfonatos (BF), son fármacos utilizados en el tratamiento de la osteoporosis (inhiben la resorción ósea) y las hipercalcemias tumorales. En este último caso el uso más extendido es la administración de BF intravenosos (zoledronato, ibandronato) por su potencia y facilidad de administración. La administración de BF intravenosos como tratamiento paliativo, para reducir la progresión de la afectación ósea tumoral y la probable osteoporosis secundarias tras el tratamiento radioterápico y hormonal de las metástasis. Este tratamiento se encuentra establecido por su eficacia probada y buena tolerancia.

En líneas generales, son fármacos bien tolerados, siendo las manifestaciones inespecíficas de tipo pseudogripal las más frecuentes. La hipocalcemia es otro efecto secundario frecuente (5-10% de los pacientes tratados con zoledronato) y, que en la práctica habitual llega al 30-40% de los casos. Afortunadamente la mayoría de los casos son hipocalcemias leve-moderada 7-8mg/dl, tan solo el 1% llegan a calcemias inferiores de 6 mg/dl y manifestaciones clínicas. Clínicamente la hipocalcemia se presenta con:

· Prolongación del segmento ST del intervalo QT, en el electrocardiograma

· Acortamiento de la duración de la sístole ventricular

· Hormigueos y adormecimiento de los dedos y de la región perioral

· Hiperreflexia, espasmo carpopedal, irritabilidad:

o Signo de Chvostek (espasmo facial, especialmente de la comisura labial al percutir el nervio facial por delante de la oreja)

o Signo de Trousseau (espasmo muy doloroso del carpo al aumentar la presión del manguito de tensión arterial por encima de las cifras sistólicas durante 3 minutos).

o Opistótonos, tetania y convulsiones generales o focales.

El mecanismo homeostático compensador ante una hipocalcemia es la secreción PTH, que reduce la eliminación renal de calcio y aumenta la hidroxilación renal de 25(OH)Vit.D3 y, con ello aumentar la absorción intestinal de calcio.

Por ello los factores que aumentan el riesgo de desarrollar hipocalcemia grave tras la administración de BF, se encuentran relacionados con una alteración de la respuesta compensadora habitual ante una hipocalcemia: Básicamente:

· Hipoparatiroidismo

· Insuficiencia renal

· Deficiencia de vitamina D

· Diuréticos de asa (aumentan la calciuría)

· Hipomagnesemia.

· Metástasis osteoblásticas. (Si el riesgo de hipocalcemia es mayor en las metastásis osteoblásticas (mayor deposito de calcio en el esqueleto) o no, es algo discutido.

Por ello, los BF intravenosos deben de evitarse en las casos de hipocalcemia previa, hipoparatiroidismo, o insuficiencia renal con aclaramiento de creatinina inferior a 30 ml/min (excepto en caso de hipercalcemia tumoral).

Al objeto de evitar riesgo de hipocalcemia con la administración de BF intravenosos, se recomienda determinar previamente a su administración:

· Estatus hormonal de Vitamina D

· PTH

· Calcio

· Fósforo

· Magnesio

 Y, corregir cualquiera de estas alteraciones antes de iniciar el tratamiento con BF