Hombro congelado (capsulitis adherente)

Hombro congelado (capsulitis adherente)

· El hombro congelado es un síndrome de aparición espontánea que combina dolores profundos de hombro y limitación a los movimientos (activos y pasivos).

· Su prevalencia varía entre un 2-4% de los adultos1 2

· Es un trastorno de las personas de mediana edad, generalmente a partir de los 50 años. Es rara en personas con menos de 40 años y poco frecuente en ancianos1-3.

· Tiene una distribución prácticamente igual entre ambos sexos1

· Puede ser bilateral, de forma concomitante o más comúnmente secuencial, en hasta un 20% de los pacientes.1 2

· Se trata de un trastorno de resolución espontánea y se resuelve, de forma sintomática y funcional, en el 90% de los pacientes en un periodo de entre 6 y 24 meses.

Anatómicamente, existe un engrosamiento y una contractura de la cápsula de la articulación del hombro, incluida pérdida del pliegue axilar normal, lo que provoca una amplitud del movimiento sensiblemente limitada en el hombro.1 En los casos refractarios desde hace tiempo, pueden formarse adherencias entre la cápsula de la articulación y la cabeza humeral (capsulitis adhesiva).

· Entre otras características se incluyen:

  • El volumen intracapsular se contrae hasta el punto de que solo puede albergar 5-10 ml de solución salina inyectada, en comparación con los 20-30 ml habituales3

  • La rotación externa es la más afectada, seguida de la abducción y la rotación interna

  • A diferencia de numerosos trastornos de hombro en los que la amplitud del movimiento activo se ve afectada y se mantiene la amplitud pasiva, en el hombro bloqueado AMBAS se ven igualmente afectadas

  • Los pacientes experimentan una dificultad significativa en actividades de la vida diaria, en particular, al atarse el sujetador, etc.

· Se ha descrito el hombro congelado como una evolución a lo largo de tres fases:

  • En bloqueo: cuando el dolor es la principal queja y existen algunas limitaciones de movimientos

  • Bloqueado o congelado: cuando el dolor es menos problemático que una significativa pérdida de movimiento del hombro

  • En desbloqueo: cuando hay una mejora objetiva en la amplitud del movimiento funcional.

¿Cuáles son las causas?

A menudo, no se encuentran causas pero sí hay algunas teorías.

  • Tradicionalmente, se ha atribuido el hombro congelado a una patología del manguito rotador.4 No obstante, no hay muchas pruebas de ello

  • Antes de que la sensibilización ante este trastorno llevara a tomar medidas profilácticas, había sido relacionado con inmovilizaciones prolongadas del hombro (como en hemiplejias o el uso de cabestrillo, en periodos tan cortos como una semana, tras un traumatismo del hombro o del brazo)

  • Es frecuente en pacientes con diabetes (hasta un 20% de los pacientes afectados experimentarán uno o más episodios) y comparte probablemente una patogénesis similar con otros trastornos fibroproliferativos como la contractura de Dupuytren y la tenosinovitis que se ven con frecuencia en personas diabéticas (por ejemplo, dedos “en resorte” recurrentes)1

  • La artroscopia, al menos en algunas personas, revela una sinovitis inflamatoria2

Cómo se diagnostica

Anamnesis1 2

Se puede diagnosticar la capsulitis adherente en ausencia de una explicación alternativa para una amplitud reducida tanto del movimiento activo como pasivo del hombro. Otras causas pueden ser artritis sobre una artrosis de hombro, traumatismo y cirugía. El dolor se refleja normalmente en la parte superior y exterior del brazo, en la región del músculo deltoides y su inserción. Son frecuentes los trastornos del sueño. A menudo los pacientes no pueden tumbarse en el lado afectado. La queja habitual suele ser la de tener un hombro “rígido”.

Exploración1 4

El examen del hombro revela una reducción en los movimientos tanto activos como pasivos, prácticamente, de la mitad de lo esperado. Para evaluar una amplitud del movimiento activo. Se le pide al paciente que:

  • Coloque la mano detrás de la cabeza, con los codos hacia fuera lo más lejos posible

  • Toque la espalda con cada mano a la vez, intentando subir lo más posible hasta llegar a la escápula del hombro opuesto.

 

Si no puede hacerlo (y el dolor en la región del hombro por distintas causas puede impedir que lo haga), intente llevar el brazo del paciente en toda la amplitud, abducción, rotación externa y rotación interna, y compare lo que acaba de hacer usted con lo que él era capaz de hacer.

A diferencia de la artritis inflamatoria o la lesión del manguito de los rotadores, la amplitud del movimiento pasivo no mejora con la relajación (por ejemplo, examinando al paciente en posición supina) o tras una inyección de anestesia local subacromial. Por ejemplo, la tendinitis o tendinosis del supraespinoso es dolorosa y puede resultar incluso imposible abducir totalmente el brazo a 90 grados, mientras que con la relajación adecuada o anestesia local, el médico puede llevar el mismo brazo en toda la amplitud del movimiento.

Para ver si el paciente siente dolor en el componente del supraespinoso del manguito rotador:

  • Pida al paciente que mantenga el brazo con una abducción de 90 grados y una flexión hacia delante de 30 grados y que intente luego resistir cuando le fuerce el brazo extendido hacia abajo en el lado del paciente.

Ésta es la forma clásica de provocar dolor en el componente del supraespinoso del manguito rotador.

Para ver si el paciente siente dolor en el componente subescapular del manguito rotador:

  • Pida al paciente que coloque la mano, con la palma hacia fuera, en la región lumbar. Luego pídale que intente empujar la mano lejos de la espalda mientras usted le opone resistencia con la mano.

Ésta es la prueba clásica para el músculo subescapular del manguito rotador, que está implicado en la rotación interna.

Los pinzamientos son una causa frecuente del dolor de hombro. Se cree que una causa puede ser un ligero desplazamiento, anterior y superior, de la cabeza humeral en el glenoide como consecuencia del desequilibrio muscular del hombro La maniobra de Hawkins está diseñada para detectar los pinzamientos (el manguito rotador está “pinzado” entre la tuberosidad mayor y el ligamento/dorso coracoacromial del acromion).

Para realizar la maniobra de Hawkins:

  • Pida al paciente que coloque el brazo en flexión hacia delante de 90 grados, con el codo doblado a 90 grados. Sujétele el puño e intente mover su brazo en una rotación interna extrema.

La artrosis glenohumeral es el único trastorno con síntomas similares y con una amplitud del movimientos activo y pasivo igualmente deficiente. Es posible que se necesite una radiografía, raramente una tomografía computerizada, para diferenciar los dos trastornos.

La artritis acromioclavicular provoca dolor en adducciones forzadas del brazo sobre el pecho.

La bursitis subacromial/subdeltoide puede provocar dolor y debilidad en la abducción, pero no provoca debilidad en la rotación externa.

Diagnóstico diferencial

A veces el paciente puede sentir dolor muscular en los hombros. Por ejemplo, la polimialgia reumática puede provocar una rigidez de hombro bilateral, dolor bilateral y una VSG elevada. La miositis es otro diagnóstico diferencial por lo que debe preguntar sobre posibles factores desencadenantes como las estatinas. Todas las estatinas pueden provocar miositis. Unas dosis altas de rosuvastatina (40 mg diarios) están asociadas a un mayor riesgo.2 6 Se han encontrado niveles elevados de este fármaco en algunos grupos de pacientes (como los asiáticos) y esto puede provocar un mayor riesgo de los efectos secundarios.

Pronóstico

Se han descrito una evolución en tres fases:

  • · En bloqueo

  • · Bloqueado o congelado

  • · En desbloqueo.

Cada fase, especialmente, el desbloqueo, puede durar desde varios meses a un año. La recuperación máxima debe producirse en un plazo de dos años a partir de los primeros síntomas. La amplitud del movimiento “en desbloqueo” es con frecuencia (en al menos la mitad de las personas afectadas) incompleta,2 aunque es posible lograr una amplitud del movimiento funcional y los pacientes sienten a menudo que han vuelto al estado de premorbilidad.

Se ve una evolución peor cuando la reducción original en la amplitud del movimiento es superior al 50% o en pacientes con diabetes.6

Tratamiento

Las intervenciones tempranas no han demostrado afectar a la evolución a largo plazo (12 meses o más), probablemente porque la evolución a largo plazo es en general favorable en términos de reducción del dolor y mejora funcional. Algunas intervenciones tempranas pueden acelerar el proceso. Entre éstas se incluyen ciclos cortos de corticoesteroides orales e inyecciones de corticoesteroides intraarticulares (se debe tener cuidado con ambos en el caso de un paciente con diabetes). Es razonable hacer preceder los ensayos de éste último con un ensayo de AINE inicial, así como aconsejar una fisioterapia suave (de tipo pendular).

  • Un ensayo a corto plazo de una dosis bastante alta de corticoesteroides (por ejemplo, 30 mg de prednisolona diarios) ha demostrado una clara superioridad frente a una fisioterapia de tres semanas, pero una fisioterapia de 12 semanas obtuvo mejores resultados (véanse a continuación los comentarios sobre la fisioterapia).7

  • Está claro que los corticoesteroides intraarticulares (en particular, si se inyectan con ayuda radioscópica) proporcionan un alivio del dolor apreciable y una amplitud del movimiento mejorada en los tres meses siguientes, en comparación con la fisioterapia únicamente8 9

Se recomienda, no obstante, la fisioterapia de forma uniforme (amplitud del movimiento activo y estiramientos pendulares ponderados o estiramiento pasivo, o ambos), aunque no hay muchos estudios controlados para documentar los beneficios.

Para el 10% de los pacientes que no han mejorado entre los tres y seis primeros meses de terapia conservadora, se ha recomendado algunas intervenciones más agresivas.

  • En el pasado, se desistió de la manipulación con anestesia por miedo a fracturas de la cabeza humeral. No obstante, varios estudios recientes sugieren que, en manos experimentadas, se pueden lograr beneficios y evitar las fracturas10 11

  • La hidroplastia implica la distensión de la cápsula del hombro mediante inyección de solución salina, con radioscopia, hasta llegar al punto (y a veces más allá) de una ruptura capsular. Se ha visto la eficacia a corto plazo en un estudio que combina la solución salina y los corticoesteroides en la solución de distensión.12 Una comparación prospectiva de 2007 de hidroplastia con manipulación, y seis meses de seguimiento, han logrado buenos resultados para ambos, ligeramente a favor de la hidroplastia.13 Una revisión Cochrane reciente era menos entusiasta y expresaba dudas sobre si los beneficios iban más allá de un corto plazo14

  • Dos informes recientes sugieren que el alivio capsular artroscópico, en particular, cuando el procedimiento se amplía a una división parcial del tendón subescapular, proporciona una mejora sustancial a largo plazo en hombros bloqueados refractarios (seis meses o más)15 16

Evolución

La evolución final, alivio del dolor y amplitud del movimiento funcional en un 90% de las personas, no se ve afectada por una intervención temprana. No obstante, la inyección de corticoesteroides intraarticulares puede acelerar el proceso y proporcionar un alivio más rápido. Si se añade a esto un sencillo programa de ejercicios en casa, puede mejorar la evolución.

Los antiinflamatorios no esteroideos, o incluso un breve ensayo de corticoesteroides orales, pueden ayudar igualmente con el dolor en las fases más tempranas. El paracetamol en dosis adecuadas puede ser igual de eficaz y bastante más seguro.

Las personas con dolores importantes y/o limitaciones en la amplitud del movimiento del hombro que persistan entre tres y seis meses pueden recibir una intervención más agresiva. Esto se confirma especialmente en el caso de personas con diabetes.

1. No es correcto. La respuesta correcta es Desgarro del manguito rotador

2. Respuesta correcta: Desgarro del manguito rotador

Bibliografía

1. McCormack B. An approach to the diagnosis and management of frozen shoulder. Geriatrics Aging 2004;7:41-6.

2. Carette S. Adhesive capsulitis – research advances frozen in time? J Rheumatology 2000;27;1329-31.

3. Rizk T, Pinals R. Frozen shoulder. Semin Arthritis Rheum 1982;11:440-52.

4. Anderson BC. Frozen shoulder. http://www.uptodate.com.

5. Faber KJ, Thompson JM, Walton A. Examining the shoulder: a guide to assessing shoulder pain. Canada: Pfizer, 2003.

6. Griggs SM, Ahn A, Green A. Idiopathic adhesive capsulitis. A prospective functional outcome study of nonoperative treatment. J Bone Joint Surg Am 2000;82-A:1398-407.

7. Buchbinder R et al. Short course prednisone for adhesive capsulitis (frozen shoulder or stiff painful shoulder): a randomized, double blind, placebo controlled trial. Ann Rheum Dis 2004;63:1460-9.

8. Carette S et al. Intraarticular corticosteroids, supervised physiotherapy, or a combination of the two in the treatment of adhesive capsulitis of the shoulder. Arthritis Rheum 2003;48:829-38.

9. Ryans I et al. A randomized controlled trial of intra-articular triamcinolone and/or physiotherapy in shoulder capsulitis. Rheumatology 2005;44:529-535

10. Farrell CM et al. Manipulation for frozen shoulder: long-term results. J Shoulder Elbow Surg 2005;14:480-4

11. Ng CY et al. Manipulation under anaesthesia and early physiotherapy facilitate recovery of patients with frozen shoulder syndrome. Scott Med J 2009;54:29-31

12. Buchbinder R et al. Arthrographic joint distension with saline and steroid improves function and reduces pain in patients with painful stiff shoulder: results of a randomized, double blind, placebo controlled trial. Ann Rheum Dis 2004;63:302-9.

13. Quraishi NA. Thawing the frozen shoulder. A randomized trial comparing manipulation under anaesthesis with hydrodilitation. J Bone Joint Surg Br 2007;89:1197-1200

14. Buchbinder R et al. Arthrographic distension for adhesive capsulitis (frozen shoulder). Cochrane Database Syst Rev 2008;(1):CD007005

15. Diwan DB, Murrell GA. An evaluation of the effects of capsular release and of postoperative therapy on the temporal outcomes of adhesive capsulitis. Arthroscopy 2005;21:1105-13

16. Baums MH et al. Functional outcome and general health status in patients after arthroscopic release in adhesive capsulitis. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2007;14:638-44

17. Murrell GAC, Walton JR. Diagnosis of rotator cuff tears. Lancet 2001;357:769-70.

Artículo realizado por Dr. Ponce
Fecha de realización: Octubre 2011
Fecha de publicación: Octubre 2011