Incremento de la Mortalidad en Pacientes con Artritis Reumatoide

INCREMENTO DE LA MORTALIDAD EN PACIENTES CON ARTRITIS REUMATOIDE

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Numerosos estudios han encontrado un aumento de la mortalidad ajustada a la edad y sexo, con incremento de hasta 3 veces, en pacientes con artritis reumatoide (AR) en comparación con la población general. La mortalidad parece aumentar con el tiempo de evolución de la enfermedad, es mayor en mujeres que varones.

Las causas de muertes son las mismas que la población general:

  1. Enfermedad cardiovascular (infartos de miocardio, accidentes cerebrovasculares).
  2. Infecciones
  3. Cáncer

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Como puede verse en la anterior imagen la causa de muerte predominante es la enfermedad cardiovascular, y principalmente en mujeres

Enfermedad cardiovascular (CV) como causa de muerte en AR

La enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte en la AR. En pacientes hospitalizados este incremento es de 2,5 veces con respecto a la población general.

La enfermedad cardiovascular es más frecuente en mujeres y particularmente más elevada en pacientes con FR positivo. La mortalidad aumenta con el tiempo de evolución de la AR.

Existe un incremento de la aterosclerosis en pacientes con AR, que podría deberse a factores genéticos o ambientales, los cuales podrían estar vinculados con mecanismos patogénicos compartidos entre ambos procesos o con el tratamiento de la AR. Actualmente sabemos que tanto la AR como la aterosclerosis son enfermedades inflamatorias. Por ejemplo, en el WHS (Women´s Health Study [Estudio de Salud de las Mujeres]), realizado sobre 27.939 mujeres de la población general, el aumento de la proteína C reactiva *

(*). La PCR es una proteína presente en el suero de pacientes con inflamación aguda, que debe su nombre a que reacciona con el polisacárido C, de la pared de los neumococos. Es miembro de la clase de los reactantes de fase 0aguda y sus niveles aumentan en gran medida durante los procesos inflamatorios, contribuye a la unión del complemento a células extrañas o dañadas y afecta a la inmunidad innata, como parte de un sistema precoz contra las infecciones. Actúa como opsonina para bacterias, parásitos y complejos inmunes, activando la vía clásica del complemento. Su función en la inflamación crónica no infecciosa no está 0clkara. Es sintetizada por los hepatocitos bajo la influencia de 0lkas 0citoquiunas, particularmente IL-6. La eliminación de PCR es constante, por lo que sus niveles son regulados exclusivamente por la velocidad de síntesis.

(que es un reactante de fase aguda para valorar biológicamente el grado de inflamación) medida mediante métodos de alta sensibilidad que detectan las diferencias en entre los valores de normalidad, no medibles por los métodos habituales de la practica clínica habitual, predijeron el desarrollo de enfermedad CV en mayor medida que los niveles de colesterol LDL (Ridker PM. Am J Cardiol 2003; 17K-22K).

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Como puede observarse en la gráfica de la anterior imagen, los incrementos incluso modestos de la proteína C reactiva predicen la mortalidad en pacientes con AR (Goodson NJ et al. Artritis Rheum 2005; 52: 2293-2299).

En cuanto al tratamiento, los corticoides tienen efectos aterogénicos, los antinflamatorios no esteroideos son contradictorios y el metotrexate tiene un posible efecto protector. Los anti TNF podrían tener este mismo efecto beneficioso al suprimir la actividad inflamatoria, aunque desconocemos mucho de los posibles efectos deletéreos sobre la enfermedad CV.

La hipertensión es más frecuente que los pacientes con AR que en la población general, los antinflamatorios y los corticoides podrían ser los responsables de este incremento. No existe incremento de las cifras de colesterol en la AR. El desarrollo de diabetes mellitus podría estar en relación con el uso, a largo plazo de corticoides (Goodson NJ & Solomon DH: Curr Opin Rheumatol 2006; 18: 135-140). Entre los factores de riesgo reconocidos más recientemente, los pacientes con AR presentan niveles elevados de marcadores de trombosis y plaquetas, así como un aumento de la proteína C reactiva.

En resumen, todos estos factores de riesgo clásico y emergentes se conjugan en el paciente con AR para aumentar el riesgo de desarrollo y progresión de enfermedad CV a través de un mecanismo básicamente inflamatorio. El tratamiento eficaz de la enfermedad reduce la carga inflamatoria y es probable que sea capaz de reducir el riesgo CV.

Recientemente (2010) la Sociedad Española de Reumatología (SER), está llevando a cabo un estudio pionero del incremento del riesgo cardiovascular en las patologías reumáticas (artritis reumatoide, artritis psoriásica, espondilitis anquilosante), se trata del estudio CARMA. En él participan más de 4000 pacientes de todo el territorio nacional, que van a ser seguidos durante 10 años y valora los factores de riesgo cardiovascular clásicos (hipertensión arterial, tabaco, dislipemias, etc.) y la inflamación causada por la enfermedad reumática.

Infecciones en AR como incremento de la mortalidad

El riesgo de infecciones como una artritis séptica se encuentra incrementado, pero también infecciones respiratorias y urinarias. Este incremento se encuentra relacionado con el tratamiento con corticoides y tratamiento biológico, el tabaquismo y el factor reumatoide positivo.

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Cáncer en AR

Los pacientes que realizan tratamiento anti-TNF tienen el mismo riesgo de muerte por cáncer que la población general. No obstante, el riesgo de cáncer de pulmón (posiblemente relacionado con el tabaquismo) y linfomas esta incrementado. El riesgo de linfoma es generalmente de 2 a 3 veces el riesgo de la población general y se relaciona con la gravedad acumulada de la enfermedad (Baecklund et al. Artritis Rheum 2006; 54: 692-701). No esta claro si este incremento es debido a un aumento de la actividad inflamatoria o del tratamiento inmunosupresor.

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Artículo realizado por Dr. Ponce
Fecha última revisión: 04 Octubre 2010