fibromialgia

Hace pocos días escuché en un telediario un congreso de sociólogos llamar la atención sobre el creciente aumento que se está experimentando del dolor y el cansancio en la población. Calificaban de “epidemia” la incidencia de dolor y cansancio en nuestra sociedad. Para los médicos que atendemos la patología del aparato locomotor, entre los cuales incluyo a los médicos de Atención Primaria, la fibromialgia (FM) es una enfermedad cada vez más conocida y a la vez incomprendida. La enfermedad comienza a ser epidémica superando incluso a los procesos degenerativos, afecta a personas jóvenes provocando mayor discapacidad que otras enfermedades reumáticas de base más objetivable.

Esta enfermedad, disminuye la calidad de vida de quién la padece quedando una vida empobrecida para la paciente, su familia y las personas que la rodean (1). Esta afectación es independiente del sexo, la edad, el nivel de estudios y la presencia de comorbilidad.

Y no parece que esto se deba al dolor per se, dado que los pacientes con dolor crónico que no cumplen los criterios para el diagnóstico de FM, tienen mejor calidad de vida y menor discapacidad laboral en comparación con los diagnosticados de FM (2). Esta enfermedad genera incomprensión en el entorno familiar y social del paciente y, frecuentemente también en el sanitario. Estas situaciones provocan disminución de la autoestima, frustración y ansiedad en el paciente.

Es por ello, que este artículo que hoy me solicitan, me parece pertinente, expresando mi visión personal del problema. Las fibromialgicas son pacientes con las que tendremos cada vez un mayor contacto y ante las que deberemos tomar decisiones propias, Espero con ello facilitar su comprensión. Si lo consigo, contribuirá a mejorar el diagnóstico y tratamiento de estos pacientes, que es en definitiva el objetivo de nuestra profesión.
La fibromialgia es un síndrome que se caracteriza por dolor musculoesquelético difuso, crónico y benigno, de origen no articular, de más de tres meses de duración, junto con la objetivación de unos puntos dolorosos en unas áreas anatómicas específicas. Se acompaña habitualmente de sueño no reparador, cansancio generalizado y rigidez matutina. La enfermedad es más frecuente en mujeres, y puede afectar a la población infantil y juvenil. En 1990 el AmericamCollege of Rheumatologypublico los criterios de clasificación para la enfermedad (3). La prevalencia de este síndrome clínico varía según la población estudiada. Se estima una prevalencia del 2% en la población general norteamericana. En nuestro país el estudio EPISER (4), objetivó una prevalencia en la población española mayor de 20 años de 2,37% (IC 95%: 1,53-3,21). Por extrapolación al padrón de 1999, se calcula que alrededor de 700.000 personas mayores de 20 años tienen FM en nuestro país. Por cada hombre afectado existen 20 mujeres, la prevalencia es mayor en la edad laboral, y un 11,5 % de esta población recibe compensaciones económicas por incapacidad laboral. El gasto sanitario en estos pacientes es mayor que otros pacientes con síndrome doloroso crónico.

Este síndrome genera controversia sobre su etiología y significado clínico. De hecho, algunos investigadores han argumentado que la enfermedad “no existe” como entidad médica. Sin embargo, aunque la base de la FM pueda ser controvertida, tenemos el testimonio diario en nuestras consultas de muchas pacientes con estos síntomas. La miseria de la fibromialgia, no se puede minimizar por el hecho de que no conozcamos sus causas y, el manejo del dolor en el paciente debería ser nuestro principal objetivo. Es irónico que millones de pacientes hayan aprendido el significado de hallazgos médicos, al tiempo que muchos de nosotros continuamos debatiendo si la enfermedad existe. Debemos a nuestros pacientes más que un saludable escepticismo. El tratamiento de la FM requiere tiempo y dedicación y es por ello que “en algunos ambientes médicos son vistos como pacientes molestos”. Considero, que el paciente con FM tiene el mismo derecho que cualquier otro a ser atendido y escuchado.
Es frecuente considerar que los síntomas en la FM tienen una base psíquica (ansiedad-depresión), pero en la gran mayoría de los casos la ansiedad y depresión son la consecuencia del dolor crónico. La batalla personal que algunos pacientes llevan a cabo para ser comprendidos en su entorno familiar, social y sanitario, provoca estrés y frustración. En estas circunstancias lo raro seria que no provocase depresión. Sabemos que una enfermedad como el cáncer puede precipitar una depresión, pero a nadie se le ocurriría decir que el cáncer es un trastorno psicológico. Los pacientes depresivos por lo general responden bien al tratamiento antidepresivo, sin embargo, los pacientes con FM continúan presentando dolor y fatiga cuando administramos los mismos. Esta controversia es debida al dualismo mente-cuerpo presente en nuestro pensamiento occidental introducido por Platón, y reforzado por Descartes. Según esta corriente de pensamiento, las enfermedades del cuerpo se consideran reales y las del alma no. Los médicos recibimos una formación para diagnosticar y tratar las enfermedades físicas y objetivables, y en los pacientes con FM no se llegan a objetivar signos, pruebas biológicas o de imagen que justifiquen el dolor y el cansancio que argumentan. Quizás nuevas técnicas de imagen o de laboratorio pongan de manifiesto el origen de la FM. Pero nosotros los clínicos deberíamos entender que el modelo médico de causa-efecto específico no puede aplicarse a desórdenes como FM.

Aunque en estos últimos 15 años la literatura biomédica ha sido profusa en este tema, su etiología y patofisiología continúan siendo escasamente conocidas. Se han evidenciado en la FM diversas alteraciones neurofisiológicas (alteración en las aminas biógenas que intervienen en el dolor: Adrenalina, noradrenalina, serotonina y sustancia P), endocrinológicas (disregulación del eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal) inmunomoduladoras (disminución factor de crecimiento insuline-like, somatomedina-C, etc.) y en la calidad del sueño. Todas ellas de relevancia aún incierta pero, que sugieren se trata de un trastorno en la modulación del dolor que ocasiona una disminución del dintel de percepción nociceptivo y por tanto hipersensibilidad dolorosa.
No obstante, si consideramos que los estados de salud y enfermedad están influenciados por la interacción de factores biológicos, psicológicos y sociológicos, no conozco parcela de la Medicina que se ajuste mejor al modelo biopsicosocial de enfermedad crónica de Engels, que la fibromialgia. La mayoría de las investigaciones iniciales sobre la FM fueron enfocadas desde una perspectiva casi exclusivamente biomédica: Por ejemplo, si los músculos duelen es que el problema reside en los músculos; o si existen alteraciones del sueño es que estas alteraciones originan las mialgias. La mayoría de estas investigaciones han arrojado más “pistas falsas” que verdaderos conocimientos, como se ha puesto de manifiesto en revisiones recientes (5-6). Variables biológicas, cognitivo-conductuales, ambientales y socioculturales operan e interactúan en las experiencias de dolor crónico fibromiálgico y constituyen el cuerpo conceptualizador más actual en la patogenia de la fibromialgia. Esta perspectiva biopsicosocial, considera que la sintomatología en la fibromialgia es una consecuencia del estrés psicológico que condiciona la alteración de varios ejes de la respuesta al estrés (eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal, aminas biógenas, interleuquinas, citocinas, etc.) (7-8),
Estrés que todos padecemos, en mayor o menor cuantía, diferente susceptibilidad a padecerlo y distinta capacidad de afrontamiento. El estrés puede llegar a trastocar toda la fina red neurohormonal que controla el dolor, el cansancio y la actividad física.

Igual que nuestros antepasados en las cavernas eran frágiles frente a los animales depredadores y las circunstancias medio-ambientales, en la sociedad actual somos frágiles frente a los malos tratos o abusos en la infancia, problemas económicos, el tráfico denso, la frustración en el trabajoy, las múltiples disputas diarias. Los mismos sistemas neuroendocrinos y mecanismos que regulan el dolor y protegen al hombre desde el inicio de los tiempos – están codificados genéticamente – frente al estrés agudo, pueden ser maladaptativos frente al estrés crónico que sufrimos en nuestros días. El disbalance de estos ejes neuroendocrinológicos e inmunológicos conduce a determinadas personas psicológica y fisiológicamente vulnerables a manifestar los síntomas del síndrome fibromialgico. Esta concepción es ciertamente relevante y constituye un elemento clave de cara al tratamiento.

BIBLIOGRAFIA

1. Neumann L, Buskila D. Quality of life and physical functioning of relatives of fibromyalgia patients. Seminars in Arthritis and Rheum 1997; 26(6): 834-9.
2. P White E, Speechley M, Harth M, Ostbye T. The London Fibromyalgia Epidemiology Study: comparing the demographic and clinical characteristics in 100 random community cases of fibromyalgia versus controls. J Rheumatol 1999; 26(7): 1.577-85.
3. Wolfe F and the Multicenter Criteria Committee. The Americam College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of fibromyalgia. Arthritis Rheum 1990; 33: 160-72.
4. Estudio EPISER 2000. Prevalencia e impacto de las enfermedades reumáticas en la población española. Sociedad Española de Reumatología. Madrid. 2001).
5. Carette S. Chronic pain syndromes. Ann RheumDis 1996; 55: 497-501.
6. Simms RW. Fibromyalgia syndrome: Current concepts in pathophysiology, clinical features, and management. Arthritis Care Research 1996; 9: 315-328.
7. Crofford LJ, Demitrack MA. Evidence that abnormalities of central neurohormonal systems are key to understanding fibromyalgia and chronic fatigue syndrome. Rheum Dis Clin North Am 1996; 22: 267.
8. Cohen S, Tyrrell DA, Smith AP. Psychological stress and susceptibility to the common cold. N Engl J Med 1991; 325: 606-12.