La Reumatología del siglo XXI: Empirismo Clínico y nuevos Tratamientos

LA REUMATOLOGÍA DEL SIGLO XXI: DEL EMPIRISMO CLÍNICO-TERAPÉUTICO A LA EVIDENCIA DE LA EXPLORACION SISTEMATIZADA Y LOS NUEVOS TRATAMIENTOS PARA LA ARTRITIS REUMATOIDE

reumatologiaxxi01Revista Oficial del Colegio de Médicos Málaga III Época nº 80 Mayo-Junio 2002. Dr. Antonio Ponce Vargas. Servicio de Reumatología. Complejo Hospitalario Carlos Haya. Málaga.

Caramba, como pasa el tiempo, hace una década que escribí este artículo por petición del Colegio de Médicos. Sigue conservando una enorme actualidad y, en estos tiempos de crisis más por el gasto que ocasionan los tratamientos biológicos. He comprobado que no fue publicado en nuestra web. Me he propuesto matar el tiempo, actualizándolo. De la misma manera el tiempo que nunca “se quema” me da la oportunidad de que todo vuelva a suceder….

Antes-y-Despues-AREstos son dos manos, una con artritis reumatoide evolucionada, en los que los tratamientos emprendidos fueron tardíos e ineficaces para controlar la enfermedad. La nueva valoración, el tratamiento precoz, la forma y los nuevos tratamientos permiten manos funcionales e indistinguibles de las normales. ¿Se cura o no el reuma?

El reuma no se cura, es una frase concisa pero a la vez rotunda, que continua marcada en la mente de muchos de nosotros y que se ha transmitido ulteriormente a la población. Es hora de cambiar este pensamiento popular e ir incorporando la razonable esperanza de curación que tienen actualmente los enfermos reumáticos. Me baso para decir esto en:

a) El dominio sobre la artritis reumatoide (AR) que estamos teniendo gracias a la incorporación al arsenal terapéutico de nuevos fármacos diseñados específicamente para controlar la inflamación y las perspectivas futuras que se nos avecinan en este campo.

b) La evaluación sistematizada que realiza el reumatólogo en la clínica práctica diaria para un mejor manejo de la AR.

Hoy el reumatólogo dispone de un conocimiento preciso del curso evolutivo inicial de la AR, gracias a ello es capaz de diagnosticar en fases precoces la enfermedad, emitir un pronóstico en función de los datos clínicos, analíticos y de imagen, augurar la evolución que tendrá la AR del paciente, evaluar la actividad de la enfermedad puntualmente, planear el tratamiento más adecuado en cada momento, medir su respuesta y detectar la toxicidad del tratamiento. Para ello, ha modificado su práctica clínica, introduciendo en sus rutinas la evaluación sistemática del paciente.

El conocimiento preciso al que me he referido anteriormente, comprende en primer lugar, la evidencia que la AR, afecta muy precozmente provocando erosiones. Hoy sabemos que el 40% de las AR ya presentan cambios erosivos en los primeros seis meses de evolución. Erosiones que antes que aparezcan radiológicamente las podemos objetivar mediante ecografía o indirectamente –edema óseo como preludio de la erosión- por medio de la resonancia magnética. Esto ha llevado al reumatólogo a ser intolerante con la inflamación. La inflamación provoca daño estructural e incapacidad funcional en el paciente. Con el objetivo de eliminar la inflamación, se modificaron esquemas terapéuticos paradigmáticos arraigados en el empirismo, por protocolos terapéuticos planificados según la fase evolutiva de la enfermedad y acordes con las evidencias científicas más actuales. Hoy tratamos lo más precozmente posible a la enfermedad, realizamos una escalada terapéutica rápida en función de la respuesta obtenida y administramos de forma combinada o secuencial varios FAME, como lo hace el oncólogo o el hematólogo para controlar las neoplasias. Se pasó del “go low, go slow” (da dosis bajas, ve poco a poco) a dale fuerte, aumenta rápido, combina y vencerás.

Anteriormente se anteponía la cautela a la eficacia, actualmente la eficacia basada en la evidencia. En una época en la que puede resultar legítima la práctica de una Medicina defensiva, el reumatólogo no ha permutado cautela por eficacia imprudente, sencillamente tenemos un mejor conocimiento de los FAME, de sus efectos adversos y la forma de prevenir la toxicidad y tratar sus consecuencias. Por tanto, tenemos la obligación ética de tratar al paciente lo mejor posible aún con los riesgos que conlleva esta terapéutica. La evaluación frecuente asegura que la dosis de FAME que está recibiendo el paciente es la adecuada para la fase evolutiva por la que transcurre la enfermedad y con ellas también se previenen los efectos secundarios.

El convencimiento de todo esto, ha supuesto la aceptación del undécimo mandamiento en el tratamiento de la enfermedad: “evitarás los tiempos muertos”. Esto es, que si persiste la inflamación, no se puede perder el tiempo retrasando la introducción de un FAME, no debemos mantener indefinidamente la misma dosis sin aumentar la dosis del fármaco, añadir secuencialmente otros o combinarlos entre sí.

Es frecuente que los pacientes aguanten estoicamente sus dolores, llegando a la resignación propia de los que tienen reuma. De revisión en revisión y de consulta en consulta, el médico que valora a estos pacientes se puede llegar a acostumbrar a que tengan sus pacientes una moderada, pero continúa inflamación que intentará mitigar parcialmente con los antinflamatorios (AINE). Para que esto no ocurra, el reumatólogo ha incorporado a su práctica clínica diaria la evaluación objetiva del enfermo mediante el recuento de articulaciones doloridas, el recuento de las articulaciones inflamadas, la evaluación global de la enfermedad efectuada por el paciente, los reactantes de fase aguda, la valoración radiológica del paciente y el grado de discapacidad que genera en cada momento la enfermedad.

Del clásico índice articular de Ritchie se ha pasado en Europa al DAS28 que nos proporciona el índice de actividad de la enfermedad a través de una compleja fórmula matemática: [DAS28 = 0,56 (ÖNAD28) + 0,28√NAT28) + 0,70 (lnVSG) + 0,014 (EGE)] y que computamos de forma cómoda con calculadoras especialmente diseñadas para tal fin. La actividad inflamatoria articular (en relación con la PCR, el número de articulaciones inflamadas y el DAS 28), provoca daño estructural en las articulaciones y el deterioro articular, incapacidad funcional.

De los índices radiológicos de Larsen y de Sharp con sus numerosas modificaciones se ha pasado al método SENS (sensitive erosion narrowing score) que es de una evaluación más sencilla o al método SES (short erosion scale) aún de mayor simplicidad, al objeto de que puedan incorporarse a la práctica clínica diaria.

La incapacidad funcional en la AR es medida mediante el Healt Assessment Questionnaire (HAQ), que se relaciona con la lesión articular. Cuando logramos la remisión, la actividad de la enfermedad y la discapacidad se relaciona con el deterioro articular, que tan solo puede recuperarse mediante la cirugía.

En resumen, ha existido un cambio sustancial en las ideas y en la práctica clínica. Se pensaba que la AR era una enfermedad invalidante pero no mortal. Es cierto, la enfermedad conlleva un gran deterioro en la calidad de vida de quien la padece (más de la mitad de los pacientes no pueden trabajar a los 10 años después de cuando se le diagnosticó), pero no es menos cierto que la enfermedad acorta la vida de 5 a 10 años y que la mortalidad que provoca la enfermedad es el doble del de la población general, proporción similar a la que provoca la enfermedad de Hodking en estadio IV o la enfermedad coronario de 3 vasos 1.

La prevalencia estimada en la población mayor de 20 años en España es de un 0,5% (0,2-0,8%)2. Extrapolando los datos a la población del año 2000, habría unos 150.000-200.000 casos de AR en nuestro país. Son datos, no para satisfacer la curiosidad del lector, sino que deberían tener importantes implicaciones sociales, especialmente cuando sabemos que pueden existir individuos que no se están beneficiando en absoluto del conocimiento que tenemos de la enfermedad en la actualidad.

Por ello el médico de Atención Primaria, como pilar organizativo básico en la Salud, si bien debe ejercer de filtro efectivo de patologías, también debe colaborar activamente en la prevención de las enfermedades reumáticas. Para ello, es preciso una buena agilidad de reflejos en la derivación del paciente con sospecha de AR. Aquí el reumatólogo puede ser realmente útil. Está demostrado que cuando se tarda en iniciar el tratamiento encaminamos al paciente hacia un peor desenlace de su enfermedad que no debería ser tolerado.

El tratamiento temprano, constituye la variable de mayor peso para predecir la respuesta terapéutica y la incapacidad futura. La intervención temprana logra un mejor resultado a corto plazo para el paciente y un beneficio económico a largo plazo para la sociedad. Esta realidad, junto con los nuevos conocimientos de la AR ha llevado a que se elaboren nuevas guías de derivación en la especialidad 3-6. La importancia de un tratamiento intensivo en la AR y la respuesta a los tres meses de iniciado el tratamiento es el factor predictivo más importante de discapacidad en los próximos 10 años.

Unos nuevos AINES y corticoides con menores efectos secundarios, los mejores protectores gástricos de que disponemos, la posibilidad de procedimientos quirúrgicos más refinados y sobre todo la llegada del tratamiento biológico de las enfermedades reumáticas: inhibidores del TNF-a (infliximab, etarnecept, adalimumab, certolizumab, golimumab) y otras dianas terapéuticas: rituximab, abatacept, tocilizumab, han abierto una nueva era en la terapía antirreumática.

reumatologiaxxi01Se ha incrementando la complejidad del tratamiento, pero se ha ganado en eficacia. La administración intravenosa de algunos de ellos ha planteado un cambio en la metodología y el funcionamiento diario de las consultas de Reumatología. Los fármacos biológicos han revolucionado el tratamiento de la enfermedad, siendo actualmente la terapia intensiva y precoz el paradigma del tratamiento de la AR. Es cierto que se ha incrementado el gasto, pero también disminuimos comorbilidad y mortalidad.

Estos fármacos inicialmente indicados en la AR, también se utilizan en las espondiloartropatias, artritis psoriásica, artritis crónica juvenil, la enfermedad de Still del adulto, el síndrome de Sjögren, las miopatías inflamatorias o las vasculitis. Hemos de ser conscientes que hemos iniciado el siglo XXI con unas armas terapéuticas muy eficaces. Estas herramientas, junto con la nueva sensibilidad del reumatólogo en la evaluación de la enfermedad, con criterios ágiles y correctos en la toma de decisiones, va a contribuir definitivamente en detener la inflamación y la invalidez que provocan las enfermedades reumáticas y poder así desterrar con este nuevo siglo el mito de que el reuma no se cura.

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Artículo realizado por Dr. Ponce
Fecha del artículo : Enero 2013
Fecha publicación: Enero 2013