Dr. Antonio Ponce Vargas.
Reumatólogo.
Doctor en Medicina. Presidente de la Liga Reumatológica Andaluza (LIRA).
Correspondencia: contacto@doctorponce.com
Este artículo ha sido redactado a petición de Asociación Cordobesa de Pacientes con
Fibromilagia (ACOFI) y su Presidenta Encarna.
 Consciente de la importancia de este tema tiene para muchos de
los asociados de ACOFI y otras muchas asociaciones de pacientes integradas en la Liga
Reumatológica Andaluza (LIRA), he realizado una exposición lo más práctica y
sinóptica posible, sobre el “modo” y en la “forma” que debe
redactarse un Dictamen Médico-Laboral en los pacientes afectados de fibromialgia y/o
fatiga crónica. Este artículo aunque inicialmente dirigido a pacientes, resulta
igualmente instructivo para el médico que quiera introducirse en la valoración del daño
corporal de pacientes con estas patologías. Con ello pretendo: 1. Que los pacientes
tengan un mayor conocimiento de los informes y dictámenes que deben aportar en los
Juzgados de lo Social, al objeto de que tengan unas mayores posibilidades de éxito en su
proceso de incapacidad laboral permanente. Con este artículo podrán hacer un chequeo
sobre la calidad del informe que se ha elaborado. 2. Que los médicos que se dediquen o
vayan a realizar en algún momento un dictamen médico-laboral conozcan las bases por las
que se deben guiar en la elaboración de los mismos, las cualidades de las que deben
proveerse y de cómo llevar a cabo la prueba pericial.
Es mi deseo
que este sinóptico acercamiento a los dictámenes periciales de los procesos laborales
cumpla su objetivo: clarificar cual es su aplicación práctica, y la de propiciar la
reflexión de la importancia que tiene el Dictamen Médico laboral, no solo por su
trascendencia económica -dados los presupuestos económicos que generan las
incapacidades-, sino por su función moral y de reposición de los derechos de los
pacientes afectos por enfermedades que repercuten en la capacidad ganancial para su
trabajo.
Introducción
A lo largo de
la Historia de la Medicina se ha pasado sucesivamente del sentimiento al razonamiento, y
de la razón a la experimentación. Con la experimentación se obtuvieron los
conocimientos necesarios para clasificar las enfermedades en infamatorias, funcionales,
infecciosas, degenerativas, etc. Resulta asombrosa la ingente cantidad de conocimientos
científicos que poseemos en el momento actual, la extraordinaria tecnología con pruebas
biológicas y de imagen, y el dominio terapéutico de la mayoría de los procesos
médicos, incluidos los de más alta mortalidad.
Sin embargo,
resulta necesario entender que el proceso de salud y enfermedad no es explicable a nivel
exclusivamente biológico o químico, ya que no descubriríamos al ser humano enfermo, y
de esta forma, el médico solo sabría de enfermedades y no de enfermos o pacientes. La
naturaleza de la salud y la enfermedad debe entenderse con una actitud y una disposición
más trascendente por parte del médico que atiende a su paciente. Si la moderna Medicina
no absorbe el modelo biopsicosocial de enfermar, en la medida y proporción de unas y
otras enfermedades, cada vez existirán más pacientes incomprendidos que reclamen el
reconocimiento de sus dolencias y un remedio eficaz de las mismas.
Entre las
victimas de Medicina Actual están los pacientes con fibromialgia y/o Fatiga crónica que
se caracterizan por no tener una causa específica y una ausencia de pruebas analíticas y
de imagen que confirmen la presencia de su dolor y fatiga. Su tragedia, al margen del
sufrimiento que le provocan sus síntomas, es su falta de credibilidad por las personas
que le rodean y por si fuera poco, por parte de muchos médicos que les atienden. Por
ello, para entender a estos pacientes es necesario tener una disposición más
trascendente de lo que supone ser médico, de la relación médico-paciente y de los modos
de enfermar.
La meta del
conocimiento médico en algunos casos no debería ser diagnosticar tal o cual enfermedad
en su paciente, sino entender la verdad de su vida humana y del ambiente psicosocial que
le rodea, y de esta manera entender mejor porque ha enfermado. En efecto, cualquier
médico que se aproxime de forma sensible a la realidad de los pacientes con fibromialgia
y fatiga crónica podrá comprobar que en mayor o menor medida todos padecen de estrés
crónico y son incapaces de afrontarlo con unas mínimas garantías que le permitan
resolver sus problemas, se encuentran al límite. Son el dolor, el cansancio, las
dificultades del sueño, las alteraciones de la memoria, etc. la expresión
físico-psíquica de este estrés ambiental.
¿Quién
debe ser el Perito-Médico?
Se denomina
Perito médico en terminología procesal a aquella persona especialmente cualificada por
sus conocimientos en Medicina, que pone al servicio del Juez su pericia e instrucción, al
objeto de que éste pueda apreciar el daño estructural, y las limitaciones que le
provocan al paciente en materia laboral, civil o penal. De esta forma el perito-médico
intentara ilustrar de forma objetiva sobre el hecho enjuiciado y proveer al magistrado de
los elementos que le permitan impartir justicia.
En este
sentido, es el médico quién tiene los conocimientos técnicos que pueden determinar si
la incapacidad es causa de una enfermedad común o accidente laboral. Quién podrá
determinar si una nueva baja laboral temporal es derivada de una enfermedad común o un
accidente, y si la incapacidad es debida a un nuevo cuadro patológico o a una recidiva o
recaída de una enfermedad anterior.
El paciente a
través de su abogado puede proponer la Intervención en el Juicio de un Perito Médico
que permita acreditar la veracidad de los hechos en que se fundamenta la reclamación en
la valoración del Dictamen emitido por el Médico Evaluador del Instituto Nacional de la
Seguridad Social.
El Perito
médico debe estar en posesión del Título Oficial de la Especialidad que corresponda a
la materia que se ha de valorar en el Dictamen, en el caso de los pacientes con
fibromialgia o síndrome de fatiga crónica, según mí entender, el Médico no solo debe
estar en posesión del Título de Licenciado en Medicina y Cirugía, sino del título de
Reumatólogo, ya que las enfermedades de las que pretende dar cuentas son reumáticas, y por tanto el reumatólogo el especialista mejor cualificado para defenderlas.
Esta
titulación podra acreditar con mayores garantías sobre la existencia y la realidad de la
enfermedad, pues es el Reumatólogo quién por su formación resultará más creíble a la
hora de demostrar que el padecimiento del paciente aunque pueda resultar difícil de
demostrar, no es inventado o se encuentra en la cabeza del paciente, previniendo
desproteger a quién efectivamente sufre de dolor, cansancio, alteraciones del sueño,
rigidez y otros síntomas de difícil demostración.
Por ello,
resulta aconsejable que inicialmente el Médico-Perito informe al Tribunal sobre su
cualificación y el grado de especialización que posee, bien a iniciativa propia o a través
de su abogado, ya que en el caso de no ser especialista, será el abogado del Instituto
Nacional de la Seguridad Social, quién pondrá en tela de juicio, la idoneidad
profesional de la prueba pericial practicada y del informe emitido para calificar y
valorar dicha enfermedad. Esta especificación resulta trascendente en relación con la
valoración del Juez le dará a la prueba pericial, es decir, que el Perito tenga un
conocimiento profundo, fundado y objetivo del cuadro patológico.
¿Cuál es
el perfil del buen perito-médico?
El buen perito
médico, no tiene por qué coincidir con un buen Especialista. De hecho no es difícil
comprobar como magníficos Especialista no aciertan a desenvolverse en un Juzgado. Se
puede ser un buen especialista clínico y no ser un buen perito. Lo ideal sería que
coincidieran un buen clínico y un buen perito. Igualmente se puede ser un buen perito y
un mal clínico, en estos casos, es frecuente que el Perito no sea especialista o su
finalidad como médico no sea la clínica, al no trabajar en el sistema sanitario público
o privado.
Lo que hace a
un buen Perito Médico es que sea: franco, honrado, modesto pero no tímido, que conozca
la Medicina del Trabajo además de su especialidad y los antecedentes del asunto. Capaz de
hablar para hacerse oír y capaz de explicar con brevedad materias complejas en un
lenguaje claro
El buen
Perito-Médico debe adornarse de las siguientes cualidades:
Capacidad
didáctica y de comunicación. Flexibilidad y agilidad mental, pues puede tener que
enfrentarse a preguntas no previstas o sorpresivas, y a careos improvisados con la parte
contraria. Dotes de convicción y seguridad en su exposición, pues la duda en sus
exposiciones y explicaciones pueden ser demoledoras.
¿Cuál es
la diferencia entre un Informe médico y un Dictamen médico laboral?
El informe
clínico, es el documento que habitualmente Vd. tendrá, de los médicos que le han
atendido (Médico de familia, medico especialista, etc.). Su finalidad es la terapéutica,
es decir, la de su curación. Pretende informar a otros médicos de los procedimientos
diagnósticos y tratamientos que usted ha recibido, al objeto que queden reflejados en su
historial clínico para futuros actos médicos que se puedan llevar a cabo con usted para
su sanidad o curación. Por tanto están redactados en un lenguaje que tan solo los
entenderán quienes saben de Medicina. En él, no se suele hacer constancia de las
limitaciones que la enfermedad genera en usted, y sobre todo de las limitaciones que le
suponen para poder llevar a cabo su trabajo.
En el Dictamen,
su finalidad es informar al Magistrado y Juez, que es lego en la materia de Medicina, de
las enfermedades que le afectan, de las limitaciones que le provoca y de las consecuencias
para su trabajo. Por tanto, deben estar redactados en un lenguaje claro, sencillo y
comprensible para un profano, o para alguien que no entiende de Medicina. Esta diferencia
que resulta obvia, se olvida con frecuencia en la práctica, siendo habitual que se
presenten en Juicio abundantes informes e historias clínicas de escaso valor probatorio.
¿Que debe
contener Dictamen Médico laboral?
Además de los
apartados comunes con cualquier informe médico, en el que se valora a un paciente (datos
de filiación, antecedentes personales, motivo de consulta, exploraciones clínicas
practicadas, pruebas complementarias que se disponen etc. ) el Dictamen debe contener o
hacer referencia a los siguientes apartados y aspectos:
Se debe
comenzar con un Juramento o promesa del Perito de que se va a decir la verdad, de que se
va actuar con la mayor objetividad y que se es conocedor de las sanciones penales en las
que se incurriría por incumplimiento de los deberes como perito según la Ley de
Enjuiciamiento Criminal según el artículo 335.2
Resulta buena
practica exponer lo que le ha sido reconocido al paciente por el Equipo Médico de Valoración de
Incapacidades (EVI), al objeto de complementarlo con nuestro informe o desvirtuarlo según el
caso.
El informe debe
recoger todos los diagnósticos, enfermedades, lesiones que afectan al trabajador, además
de la fibromialgia o síndrome de fatiga crónica.
Si a la
paciente se la ha seguido, conviene reflejar en el informe las citas realizadas y la
evolución, pues a diferencia del médico evaluador de los Tribunales de Incapacidades,
estos tan solo realizan en la paciente una visita puntual con o sin reconocimiento.
Se valorara el
estado físico de la persona afectada, valorando el daño estructural, las lesiones y
limitaciones, correlacionando con la profesión del trabajador o distintas categorías
profesionales.
Es necesario
definir la aptitud laboral del trabajador, preceptuar la adecuación del entorno laboral a
las limitaciones funcionales que padece y si ello no es posible por el empresario, asignar
prestaciones de incapacidad.
La ley general
de la Seguridad Social señala en su artículo 134 que invalidez de un trabajador “es
la situación del trabajador que, después de haber estado sometido al tratamiento
prescrito y de haber sido de alta médica, presenta reducciones anatómicas o funcionales
graves, susceptibles de determinación objetiva, y previsiblemente definitivas que
disminuyan o anulen su capacidad laboral”. En el caso de la fibromialgia dicha
determinación resulta difícil, puesto que las pruebas complementarias realizadas
(analíticas, radiología, etc.) se encuentran dentro de la normalidad.
Es conveniente
hacer por tanto un correlato de los síntomas que presenta el paciente con fibromialgia o
fatiga crónica, ya que en las determinaciones administrativas y judiciales el motivo de
desestimación suele ser la falta de pruebas objetivas, sin plantearse la existencia
de una sintomatología que acompaña a la enfermedad, como la rigidez matutina, vértigos,
mareos, complicaciones psiquiatricas derivadas, etc. La intensidad, duración y frecuencia
de los dolores y el cansancio. Las limitaciones de la movilidad articular, el número de
articulaciones con dolor y contracturas.
Puesto que las
pruebas complementarias son negativas, es necesario describir el número de puntos de
dolor que tiene la paciente, ya que la cantidad de los mismos se encuentra en relación
con la gravedad o severidad de la enfermedad, de modo que tendría una similitud como la de un
termómetro a la hora de cuantificar el grado febril. En este sentido resulta igualmente
recomendable, hacer una valoración funcional de estos pacientes mediante las escalas de
valoración funcional para pacientes con fibromialgia y de fatiga crónica y el impacto
provocado por la enfermedad sobre la calidad de vida. Igualmente se podría plasmar
gráficamente el proceso de dolor y la merma de la aptitud laboral del trabajador a lo
largo del día, y como se incrementa el dolor a medida que se ejerce la actividad, para
terminar con cansancio, debilidad y más dolor, que no llegan a recuperarse al día
siguiente y provocan un empeoramiento continuo, crónico y progresivo.
Es necesario
igualmente hacer referencia a la pérdida o empobrecimiento de la masa muscular por la
tendencia de estos pacientes al reposo y a la inactividad generada por el dolor.
Es conveniente
recabar de la empresa el perfil que desarrolla el trabajador, en donde se describa
pormenorizadamente las tareas y funciones que realiza el trabajador, ya que los equipos de
Valoración de Incapacidades no recaban de oficio dicho perfil profesional, pese a
disponerlo preceptivamente el artículo 5º,1b del Real Decreto 1300/1995 de 21 de julio.
Ello nos permitirá evaluar si la persona está o no incapacitada para llevar a cabo su
trabajo. En el caso de que el paciente no nos lo aportara, es el Perito quién debe
disponer de una base documental de los distintos perfiles profesionales recogidos en los
correspondientes Reales Decretos, para plasmarlo en su informe, describiendo las tareas
que le son propias de su profesión, para posteriormente poner en relación las
limitaciones funcionales que padece el trabajador con el trabajo que viene realizando u
otros trabajos.
Puede resultar
conveniente hacer referencia a los riesgos personales o para terceras personas que
presenta el paciente con fibromialgia y/o fatiga crónica de continuar desarrollando su
trabajo, como los vértigos, los mareos, las pérdidas de conciencia, que en función del
trabajo desempeñado pueden provocar precipitaciones, electrocuciones, accidentes de
tráfico, etc.
Otros síntomas
como las dificultades del sueño, el descanso nocturno poco reparador, la rigidez matinal,
la debilidad física y el cansancio son incompatibles con el desarrollo de una disciplina
laboral y la calidad que se debe exigir a cualquier trabajador en el desarrollo de su
profesión, es decir en estos casos el paciente no puede rendir adecuadamente a primeras
horas de la mañana.
Los
tratamientos que se han aplicado y su eficacia, considerándose que se encuentran agotadas
todas las medidas terapéuticas y rehabilitadoras disponibles. Igualmente es conveniente
reflejar en el dictamen los riesgos de la medicación que se utiliza (falta de
concentración, embotamiento mental, que podrían originar riesgos personales y para
terceros.
Por último
aún sabiendo que la calificación del grado de incapacidad y el análisis de los
antecedentes profesionales es una cuestión jurídica y no médica, conviene manifestar la
impresión del perito sobre si su paciente se encuentra capacitado para desarrollar con un
mínimo rendimiento y calidad del servicio el desarrollo de su actividad laboral y la de
otras profesiones.
Debe de
abstenerse en su informe de especificar el grado legal de incapacidad que padece el
paciente, esto es función exclusiva del Juez.
¿Se debe
ratificar el Dictamen emitido en el Juicio?: La prueba pericial
Como reconocen
los propios Magistrados, la prueba pericial en el ámbito del proceso laboral es la reina
de la actividad probatoria en los Juzgados y Tribunales del Orden Jurisdiccional Social.
De tal forma que la prueba pericial (el acudir el médico al juzgado) es fundamental e
indispensable en los procesos que se pretenda la declaración de un grado de incapacidad
permanente negada por el Instituto Nacional de la Seguridad Social.
Por tanto, si
se quiere combatir con éxito las conclusiones del dictamen médico oficial de los Equipos
de Valoración de Incapacidades, es necesario de proveernos de un buen Perito-Médico, que
nos conozca y nos defienda.
Previamente el
perito habrá emitido el Dictamen, y posteriormente en el acto del juicio, el Magistrado
le pedirá si se ratifique en el informe previamente emitido. La presentación del informe
escrito no es preceptiva (Sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Aragón de
10-7-2000), pudiendo informarse oralmente. No obstante lo habitual y práctico al objeto
de alcanzar la prueba pericial la máxima eficacia es aportar previamente un informe
escrito.
La
ratificación en el acto de juicio, resulta procesalmente esencial y su falta convierte al
informe en una mera prueba documental privada, como lo serían la aportación de
certificados oficiales extendidos en papel timbrado.
El Perito
inicialmente informara bien por iniciativa propia o través de su abogado de la
especialidad que posee, si conoce al paciente, y si lo ha seguido personalmente. Estas
especificaciones son trascendentes para convencer al Tribunal de que posee un conocimiento
profundo de la patología que viene a tratar y de la paciente que ha valorado.
En su
exposición, el Médico puede apoyar la misma con los materiales explicativos o
didácticos que resulten más adecuados para el caso (radiografías, resonancias,
gráficos, etc.) u otros documentos que se hayan utilizado en la elaboración del informe,
al objeto de facilitar al Juez la mejor comprensión de las patologías que afectan a la
paciente.
Pero de una
forma u otra resulta esencial que el Médico no solamente haga un correlato de las
patologías que afectan a la paciente, sino concrete la pérdida de funcionalidad de
dichas patologías, pues en definitiva es lo que se va a valorar y juzgar.
¿Qué valor
le da el Juez al acto pericial practicado?
El juez
valorará los dictámenes periciales según las reglas de la sana crítica. Es decir el
Juez es soberano para elegir entre los dictámenes presentados, aquel que le ofrezca mayor
credibilidad según su entender, experiencia y raciocinio. Esto quiere decir, que serán
elementos a tener en cuenta: las dudas y el lenguaje no verbal incluidos los silencios
de los peritos.
Existen reglas
genéricas más o menos explícitas que se toman en consideración al objeto de valorar la
actividad realizada por el Perito-Médico, máximo en el caso de dictámenes
contradictorios. Estas serían:
El grado de
especialización del Médico-Perito, su preparación técnica, su autoridad, prestigio
profesional y grado de objetividad.
Los apoyos
técnicos que acompañan al informe: radiografías, resonancias, escáner,
electromiografías que acrediten la realización de pruebas objetivas.
El grado de
seguimiento del cuadro patológico evaluado
La proximidad
temporal entre el reconocimiento médico y la valoración pericial.
El Informe de
Valoración de Incapacidad del Instituto Nacional de la Seguridad Social tiene un gran
peso probatorio, al ser dictámenes oficiales que gozan de una gran veracidad. Por tanto,
cuestionar su contenido y conclusiones requiere un especial celo en la preparación y
práctica de la prueba pericial médica que pretenda combatirlos. De ello podemos deducir la
escasa fuerza probatoria de los informes o dictámenes médicos no ratificados en el
juicio, así como los informes clínicos particulares y hospitalización o copias de la
historia clínica, o certificados médicos oficiales.
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