  Dr.
D. Antonio Ponce Vargas, Reumatólogo, Presidente de la Liga Reumatológica Andaluza
(LIRA), médico adjunto del Servicio de Reumatología del Hospital Universitario Carlos
Haya de Málaga.
1. Dr. Ponce, nos puede comentar la motivación que le hizo
especializarse en Reumatología.
Cuando finalice mis estudios de licenciatura en
Medicina, por circunstancias personales tuve que trabajar como Médico general durante
años. Compatibilice durante al menos 4 años mi trabajo como generalista, con la
realización de mi tesis doctoral, que la hice en Pediatría. Investigaba y asistía a
niños con bajo peso, valoraba su desarrollo evolutivo, intelectual y de conducta desde el
nacimiento hasta los 4 años. Por ello, recibí el premio Nacional de la Sociedad Española
de Puericultura. Este premio me abrió profesionalmente muchas puertas en la especialidad
de Pediatría y, su dotación económica me salvo de apuros económico por aquella época.
En la época en puede acceder al examen de
Médicos Interinos Residentes (MIR), no estaba garantizado un puesto de trabajo una vez
terminada la especialidad. De hecho muchos compañeros que acabaron su especialidad antes
que yo, aún hoy día continúan sin ejercer su especialidad por falta de plazas. En el
caso de haber elegido como especialidad la
Pediatría, con mucha probabilidad y buena suerte,
mi trabajo sería en un Centro de Salud como “generalista de niños”.
Personalmente a mí me gustaba un trabajo hospitalario donde se pudiera desarrollar con
buenas garantías las facetas docentes, investigadoras y asistenciales. Mi elección por la Reumatología se
basó en la posibilidad de formarme en Málaga, sin tener que desplazarme a otra
provincia, ya que por mis circunstancias esto para mí era fundamental. Si bien, es cierto
que tuve opción de elegir otras especialidades con proyecciones de futuros interesantes
igualmente en Málaga, opte por Reumatología como especialidad con futuro en el que
quedaba mucho por desarrollar. Cuando me formaba en esta especialidad coincidió
obligación con devoción y si no fuera por el examen de algunas articulaciones se
produciría la amnistía del castigo bíblico (ganarás el pan con el sudor de tu frente);
aún así, como profesión viene de fé, yo al menos no me quejo de los peligros que pueda
acarrear la especialidad que he elegido. He tenido la oportunidad de trabajar antes y
después de una formación hospitalaria y he podido advertir claramente la diferencia en
el avance de conocimientos, la mejor cualificación técnica y la evolución de los
valores profesionales a nivel personal.
2. En su caso, ¿Que le ha aportado la Reumatología? y ¿Cómo cree evolucionara la especialidad?
La Reumatología ha contribuido
en mi autorrealización profesional y como persona. Ovidio, que era un experto en el arte
del flirt, decía: “Lo que dos quieren no deja de conseguirse”. Si bien, yo he
querido ser reumatólogo, siempre he tenido la suerte de estar rodeado de personas que han
apostado por mí, apoyado y alentado en mi progreso. Desde el punto de vista personal, la
Reumatología me ha dado la oportunidad de conocer de cerca al paciente reumático e
implicarme en la defensa de sus intereses desde los primeros momentos que inicie esta
especialidad. Para mí tiene más valor, el reconocimiento que de mí puedan hacer mis
pacientes, que cualquier título o agasajo académico. El médico debe estar en contacto
con el paciente, defenderlo como lo hace un abogado, ver su realidad, su otro punto de
vista. Nuestra profesión, no es solo técnica, tratamos con personas – unas muy
distintas de otras –, para quienes piensen así, la Medicina cuenta con parcelas no
asistenciales en las que no hay que tratar con el paciente. Pero, quien haya optado por la
Reumatología, entiendo no debería perder nunca el lado humano de la especialidad. Esto
que digo es valido para todos los pacientes reumáticos, pero bajo esta concepción
personal, pienso que algunas enfermedades reumáticas deberían avergonzar a muchos
médicos por su incredulidad y el desprecio al que las someten, y con ello, a los enfermos
que la padecen y sufren. Las asociaciones de pacientes reumáticos constituyen un pilar
básico en la consecución de una justicia social y, el reconocimiento de su enfermedad,
su diagnostico y tratamiento de la forma más adecuada y correcta que la evidencia
científica disponga en cada momento.
Desde hace unos quince años, que conozco de
cerca esta especialidad, la Reumatología, esta ha ido adquiriendo, aunque lentamente y a trompicones,
un lugar en el esquema asistencial del paciente con patología del aparato locomotor. Ha
ido extendiendo sus áreas de competencia y se encuentra en estos momentos en pleno
proceso de expansión por su evolución continua. Las nuevas tendencias epidemiológicas
muestran que las patologías reumáticas van a ir en aumento, por el incremento del
promedio de vida de la población y con ello de las enfermedades crónicas. Pero
igualmente, es necesario tener en cuenta, que ya han aparecido nuevas enfermedades, que el
reumatólogo actual no esta acostumbrado a tratar de forma eficaz. Enfermedades Complejas
en las que causas ambientales como el estrés crónico de las sociedades industrializadas,
interaccionan con el proceso patológico reumático que se trate: espondilitis, artritis,
o fibromialgia. Es decir, para obtener una mejora integral del paciente reumático
tendremos que tener en cuenta las variables biopsicosociales que rodean al
paciente-usuario de salud, su ambiente familiar, laboral y social pues circunstancias
ambientales van a influir decisivamente en un agravamiento o mejoría de sus problemas de
salud.
Es necesario comprender mejor los problemas a los que nos
enfrentaremos como reumatólogos y la necesidad de una evaluación serena del futuro de la
especialidad. Desde aquí animo a todos los pacientes para que hagan de la Reumatología y la Liga Reumatológica
Andaluza, la especialidad y entidad asociativa que desean y se merecen. Por que como
decía Chesterton: “lo más curioso de los
milagros es que existen”.
2. Acaba de concluir la campaña organizada por la Liga Reumatológica Andaluza en las distintas provincias andaluzas:
“Encuentra Alternativa a la Espondilitis
Anquilosante” ¿Desde su punto de vista
qué valoración hace de la misma?
He tenido oportunidad de participar activamente
y valorar el desarrollo de todas las Campañas formativas que ha realizado hasta ahora
LIRA: Artrosis, Artritis reumatoide, Fibromialgia y ahora Espondilitis Anquilosante. Cada
año, pretendemos mejorarnos en hacer mejor las cosas. Desde hace dos años tenemos el
aval de la Junta de Andalucía en su Consejería de Salud, que nos apoya
institucionalmente y económicamente en las ejecuciones de las campañas. Para recibir
este apoyo es necesario que los objetivos planeados inicialmente se hayan llevado a cabo
con unos resultados positivos que satisfaga las expectativas que inicialmente se
depositarón en las mismas y en nosotros como Organizadores. Mi opinión global, ha sido
muy buena, pero pretendemos que la próxima Campaña la supere. El objetivo principal de la Campaña se ha
cumplido con creces, hemos contado con profesionales que se dedican especialmente a esta
patología informándonos pormenorizadamente de los
últimos avances sobre la enfermedad. Los objetivos secundarios de favorecer el
asociacionismo y los vínculos de las distintas asociaciones creo que también. Tenemos
que consensuar que patología ocuparía el lema de la siguiente Campaña, pero
Osteoporosis sería una buena opción.
3. ¿Ha cambiado el pronóstico de la E.A. en
los últimos 50 años? ¿Continua siendo la enfermedad igual de agresiva que en el pasado?
Si considera que ha existido este cambio, ¿Qué piensa lo ha motivado?
Mi perspectiva
histórica sobre esta enfermedad se remonta a mis tiempos de residente. En aquella época,
era una enfermedad de moda, recuerdo que desde la Sociedad Andaluza de Reumatología se
vino invitando de forma sucesiva a Andreu Calin para que nos hablara de la Espondilitis.
Era clásico que en sus presentaciones mostrara imágenes del curso evolutivo de la
enfermedad, desde el inicio, cuando el paciente es joven, pasando por una actitud
progresiva y paulatina de inclinación hasta llegar a estadios finales de postura de
“esquiador”. Esto hoy día es difícil de ver. En mi práctica diaria es raro
encontrar un paciente en esta fase final terminal, inclinado hacia delante, y con grandes
limitaciones para los giros. Tan solo aparecen pacientes en estas circunstancias cuando:
No han pasado por el reumatólogo, no han recibido tratamiento alguno o se trata de
pacientes en los que la enfermedad les afecto muy joven y no recibieron el tratamiento
adecuado por distintos motivos.
Actualmente, lo habitual es encontrar a personas
que padecen esta enfermedad y no le delaten las limitaciones propias de la EA. Pienso que el cambio experimentado en la historia natural de esta
enfermedad es debido a los nuevos conocimientos que tenemos sobre su fisiopatología, las
enfermedades comorbiles que le acompañan (psoriasis, uveítis, osteoporosis, etc.) y cual
es su mejor tratamiento.
6. Se escucha mucho hablar del tratamiento
biológico de la E.A. Sabemos que para poder ser aplicado el paciente debe cumplir
unos criterios. Nos puede aclarar cuales son las condiciones que se han de cumplir para
poder aplicar este tipo de tratamiento.
En el momento actual existen
tres fármacos con indicación para EA (Infliximab: Remicade®,
Etanercep: Embrel®, Adalimumab: Humira®). La principal indicación de este tipo de tratamiento es la persistencia de
la actividad de la enfermedad. Es decir, debe haber inflamación articular objetivable,
dolores de ritmo inflamatorio, elevación de VSG y/o PCR, y los índices de actividad
(BASFI, BASDAI) demuestren la persistencia de la actividad de la enfermedad a pesar del
tratamiento adecuado que debe estar recibiendo el paciente.
Se considera que el tratamiento es adecuado cuando realiza tratamiento con
antinflamatorios (AINEs), a dosis plenas al menos 3 meses. Además debe estar recibiendo
algún Inductores de remisión (Sulfasalazina o Metotrexato) habiendo llegado a dosis
máximas, durante 3 ó 4 meses. Si a pesar de todo esto persiste la actividad de la
enfermedad, estaría indicado el paso al tratamiento biológico.
El segundo criterio para su aplicación, es que
no existan contraindicaciones para su uso. Estas son: No tener Infección activa en
cualquier localización, insuficiencia cardiaca avanzada (grados III o IV), enfermedad
desmielinizante (Esclerosis Múltiple), o
tumor maligno o enfermedad proliferativa sanguínea.
Igualmente se recomienda suspender este tipo de
tratamiento 6 meses antes de la gestación. Y suspender el tratamiento 2 semanas antes y
hasta 2 semanas después de cualquier intervención. No reanudar hasta 2 semanas después
de la intervención quirúrgica. También es conveniente antibioterapía profiláctica
previa y posterior a cirugía instrumental (artroscopia, dentaria, urinaria...) según
protocolos habituales.
7. En el momento actual, ¿Es factible aplicar este
tipo de tratamiento ante los primeros síntomas de la enfermedad? ¿Se podría detener la
enfermedad con ello?
En mi opinión, no estaría indicado utilizar
este tipo de terapia de forma inicial. El tratamiento disponible actualmente con
antinflamatorios e inductores de remisión puede ser suficiente para controlar la
actividad inflamatoria de la enfermedad. Igualmente el tratamiento biológico puede tener
importantes efectos secundarios que hay que asumir en su administración y estos no hay
que correrlos de forma innecesaria. Lo que para mí si es importante es el tratamiento
precoz.
Según los datos publicados y la experiencia
clínica, cabe esperar que alrededor del 60% de los pacientes con EA muestren una buena
respuesta al tratamiento precoz y adecuado con agentes apropiados. Asimismo, los pacientes
con enfermedad precoz (cuando solo existe dolor e inflamación sin deformidad) parecen
responder mejor al tratamiento que en las etapas más avanzadas con daño estructural. Por
ejemplo, casi el 75% de los pacientes con enfermedad de menos de 10 años de evolución
muestra reduce a la mitad el índice de BASADI con el tratamiento biológico. Sin embargo,
la tasa de respuesta desciende al 58% en los pacientes de entre 11 y 20 años de
evolución, y tan solo responde el 31% en aquellos con enfermedad de más de 20 años.
También sabemos que la interrupción del
tratamiento biológico lleva a la recaída a los 3-4 meses en la mayoría de los
pacientes.
En el momento actual, los
esfuerzos deben ir dirigidos en primer lugar hacia un diagnóstico precoz de la
enfermedad. Sabemos que más del 90% de los casos de dolor crónico de espalda son de
causa mecánica, sin embargo existe un 5% que son debidos a EA precoz o espondiloartritis
indiferenciada. En el momento actual suele existir un retraso en el diagnóstico de 5-10
años entre el comienzo de los síntomas y el diagnóstico de EA. Este retraso en el
diagnóstico es atribuible al bajo nivel de percepción de la enfermedad de los médicos
no reumatólogos y a la aparición relativamente tardía de la sacroilitis radiológica,
que constituyen el criterio definitivo para el diagnóstico. Un método sensible (detecta
a la mayor parte de sujetos con la enfermedad), especifico (descarta a los sujetos que no
la padecen), fácil de aplicar y poco costoso, consiste en remitir al reumatólogo a los
sujetos con dolor de espalda crónico (más de 3 meses de duración) de comienzo antes de
los 45 años que presenten dolor inflamatorio de espalda y tengan A B27 positivo. El costo
de esta acción es mínimo, solo supone el tiempo que le lleva al médico interrogar al
paciente. Entre un 30 y 40% de los pacientes con dolor de espalda y HLA B27 positivos
padecen de EA.
La EA
conlleva consecuencias importantes para el paciente por la deformidad, la incapacidad y la
pérdida de función que genera en el paciente principalmente en los primero 10 años de
la enfermedad. La incapacidad funcional se relaciona con el compromiso de la cadera y los
cambios radiológicos de la columna vertebral.
Una revisión sistemática reciente de todos los
ensayos disponibles sobre el tratamiento de la EA demuestra que la eficacia de los AINEs, los inhibidores
selectivos de la COX-2 y del tratamiento biológico. Pero los datos no apoyan la
eficacia de los modificadores de la enfermedad. El tratamiento biológico ha demostrado su
eficacia a corto plazo en la EA, con mejoría de los síntomas y signos clínicos, reducción
de los reactantes de fase aguda y mejoría de la calidad de vida. La cuestión es si estos
resultados son sostenibles a largo plazo, y cuales son sus efectos sobre la progresión
del daño estructural. En el momento actual no disponemos de ensayos controlados al
respecto debido a cuestiones éticas: es decir, los estudios deben durar al menos 2 años
y controlarse con placebo (no podemos mantener durante dos años a un paciente afecto de
una enfermedad, sabiendo que el tratamiento al que le estamos sometiendo no es eficaz).
9. Estos tratamientos según tenemos entendido son
bastante caros. La Administración Sanitaria esta limitando la aplicación del tratamiento?
En una sociedad como la
nuestra donde los recursos sanitarios son finitos, el médico debe priorizar y hacer un
reparto equitativo y justo de los mismos. Este tipo de tratamiento cuesta unos 3,25
millones de las antiguas pesetas al año y por paciente que Sanidad Andaluza asume en su
totalidad. La administración no limita el acceso o los recursos sanitarios, pero si exige
que los recursos administrados se concensúen con el equipo asistencial en donde se
administran y que la persona que se vaya a beneficiar de los mismos cumpla una serie de
requisitos para que puedan ser aplicados con garantías de eficacia y seguridad. En una
patología con una prevalencía escasa como la E.A., esto no llega a ser tan palmario como
en otras de una mayor prevalencía como la Artritis Reumatoide (A.R.). En esta patología,
la Administración controla de forma exhaustiva este tipo de tratamiento. Existe una base
de datos Autonómica de la Administración Sanitaria Andaluza, en donde se protocoliza
este tipo de tratamientos para que pueda ser expendido al paciente por el Servicio de
Farmacia Hospitalario. Igualmente, existe una limitación en la prescripción de este tipo
de tratamientos a algunas especialidades y tan solo el personal de plantilla del Servicio
Andaluz de Salud previamente autorizado puede prescribirlo. Es muy probable que con el
tiempo esto llegue a ocurrir igualmente en la Espondilitis Anquilosante.
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