UVEITIS. LA PERSPECTIVA DEL REUMATÓLOGO.

La uveítis (iritis, uveítis anterior, coroiditis) es una inflamación dentro del ojo que afecta a la uvea –capa del ojo principalmente vascular que nutre de vasos sanguíneos a la retina.

La forma más común es la uveítis anterior – inflamación de la parte anterior del ojo o iris-. Por ello se denominan iritis. Este proceso puede darse en personas sanas sin enfermedad subyacente, pero en un gran numero de casos son debidos a enfermedad reumática (Espondilitis anquilosante, Síndrome de Reiter, artritis psoriásica, colitis ulcerosa), enfermedad de Beçhet, artritis crónica juvenil, artritis reumatoide, lupus esritemartoso sistémico, etc.

Cuando la uveítis se cronifica y acontecen varios episodios a lo largo del año, en cada brote inflamatorio existe un deterioro y daño de las estructuras del ojo que a la larga comprometen la visión y ocasionan complicaciones (Déficit de crecimiento en niños, obesidad por toma de corticoides, glaucoma, cataratas, desprendimiento de retina y ceguera). El tratamiento de los brotes inflamatorios se realiza por el oftalmólogo mediante colirios tópicos de corticoides, antinflamatorios y dilatadores de la pupila y en algunos casos corticoides intraoculares.

No obstante, tanto en los casos de uveítis crónicas debidos a enfermedades reumáticas subyacentes, como las uveítis idiopáticas o sin causas aparente, es necesario evitar nuevos episodios inflamatorios que van a ocasionar de forma paulatina una pérdida de visión. Para ello se requiere diversas formas de inmunosupresión que disminuyan la agresividad de la enfermedad ocular y que hagan remitir los brotes de uveítis. El manejo de este tipo de tratamiento en el momento actual es tarea del reumatólogo.

El reumatólogo puede colaborar con el oftalmólogo en la recuperación de su visión. Su intervención puede resultar esencial y decisiva en el control de la uveítis. La aplicación de un tratamiento inductor de remisión e inmunosupresor y el control de sus posibles efectos secundarios pueden impedir el desarrollo de la uveitis y su vista.

¡ Si usted padece de uveítis crónica, unilateral, y/o bilateral y/o recidivante consulte con su Reumatólogo !

1. DEFINICION

La úvea constituye la capa intermedia de las tres que conforman el globo ocular, situándose entre la esclera, por fuera, y la retina por dentro. Es una capa eminentemente vascular en la que se distinguen tres zonas anatómica y funcionalmente bien diferenciadas: la úvea anterior formada por el iris, la intermedia o cuerpo ciliar y la posterior o coroides.

A la inflamación de la úvea se la denomina genéricamente uveítis, incluyéndose en este término tanto las enfermedades que afectan el tracto uveal (iris, cuerpo ciliar y coroides) como las que comprometen estructuras vecinas (vítreo, retina, nervio óptico y vasos). Por tanto, el término genérico de uveítis en la práctica hace referencia a cualquier inflamación de las estructuras intraoculares.

El origen de esta inflamación puede ser debido a: 1. Enfermedad ocular aislada (uveítis oftalmológicas). 2. Mecanismo exógeno (agentes infecciosos que afecten al ojo aisladamente o en el contexto de una enfermedad multisistémica). 3. Mecanismo endógeno formando parte de una enfermedad sistémica o generalmente reumática.

El reumatólogo interviene en el momento actual en el control de la enfermedad reumática y puede intervenir de forma decisiva en el control y evolución del cuadro de uveítis.

2. EPIDEMIOLOGIA

La incidencia de uveítis en la población general es de 52 casos/100.000 habitantes/año y una prevalencia del 0.1%. El pico máximo de incidencia se sitúa entre los 20-50 años. El 10% de los casos de ceguera son debidos a las uveítis. Existen numerosos datos epidemiológicos que relacionan la uveítis con patología reumática. Las uveítis aparecen en el 40% de los pacientes con espondilitis anquilosante (EA) y en un 50% en otras espondiloartropatías. Muchas de estas enfermedades se manifiestan inicialmente en forma de uveítis.

La forma más frecuente de uveítis es la uveítis anterior (hasta un 60% de los casos), seguida de las panuveítis (20%), uveítis posteriores (15%) e intermedias (5%). En cualquier caso, estas cifras corresponden a Centros Terciarios de Referencia. En los escasos estudios realizados en Centros Primarios y en Servicios de Urgencias, la proporción de uveítis anteriores es mucho más elevada, situándose en torno a un 90% del total de casos de uveítis.

3. CLASIFICACION

La clasificación más empleada es la anatómica, que permite identificar los siguientes tipos de uveítis:

• UVEÍTIS ANTERIORES (UA): Inflamación iris y cuerpo ciliar. Es el subtipo más frecuente y con mayor asociación a enfermedades sistémicas.
• UVEÍTIS INTERMEDIAS (UI): Inflamación confinada a pars plana y cavidad vítrea. Son sobre todo uveítis oftalmológicas (pars planitis)
• UVEÍTIS POSTERIORES (UP): Inflamación de retina, coroides y vasos. Predominan causas infecciosas (toxoplasma) y oftalmológicas.
• PANUVEÍTIS: Inflamación afecta segmentos anterior y posterior del globo ocular. Generalmente enfermedad de base (Behçet, VIH, sarcoidosis,..)

A efectos de clasificación, la localización anatómica debe combinarse con el curso evolutivo de la uveítis. El Grupo Internacional para el Estudio de las Uveítis (IUSG) considera ataque agudo cuando la duración es menor de 3 meses y crónico cuando supera los 3 meses de duración a pesar de un tratamiento adecuado. Por otra parte, se habla de uveítis recidivante cuando la uveítis evoluciona en forma de brotes agudos repetidos.

4. EVALUACION CLINICA DEL PACIENTE CON UVEITIS

La anamnesis en un paciente con uveítis es de suma importancia. Una historia clínica detallada puede proporcionar suficientes claves para orientar un correcto diagnóstico etiológico, además de evitar la realización de múltiples pruebas de laboratorio que en la mayoría de los casos sólo aportan elementos de confusión. Básicamente, la historia clínica en las uveítis debe estructurarse en los siguientes apartados:

Antecedentes oftalmológicos: especialmente referidos a episodios previos similares de uveítis, tratamientos oculares recibidos, intervenciones quirúrgicas, establecimiento del potencial visual en base a informes previos, etc.

Antecedentes sistémicos y anamnesis por aparatos: Interrogar sobre entidades antiguas o actuales relacionadas con las uveítis como patología reumática (espondiloartropatías, ACJ,..), respiratoria (sarcoidosis), digestiva (enfermedad inflamatoria intestinal), manifestaciones cutáneo-mucosas (Behçet,..), etc. Este interrogatorio dirigido ha de completarse en ocasiones tras haber efectuado la exploración clínica oftalmológica del paciente, puesto que es el patrón de afectación oftalmológico el elemento clave en el proceso diagnóstico.

Antecedentes familiares, puesto que algunas enfermedades reumáticas o del tejido conectivo pueden tener cierta predisposición genética.

Historia sociodemográfica. Debe investigarse la procedencia geográfica del paciente por la posible relación con zonas endémicas de determinados tipos de uveítis, el contacto asiduo con animales, los hábitos dietéticos, tóxicos y  sexuales.

Enfermedad actual. Debemos interrogar sobre el tiempo de evolución del brote actual, su lateralidad, la existencia de brotes previos y en su caso los tratamientos que ha precisado y la respuesta a los mismos.

Los SÍNTOMAS del paciente ya orientan hacia la localización anatómica de la inflamación. Así, el paciente con uveítis anterior aguda (UAA) consulta por un cuadro de inicio súbito de dolor ocular, fotofobia, enrojecimiento y visión borrosa en grado variable. El dolor ocular se relaciona con un espasmo del músculo ciliar y cede en gran parte con el empleo de agentes ciclopléjicos que relajan el espasmo del citado músculo. El enrojecimiento es típicamente periquerático y la visión borrosa se debe a la turbidez de la cámara anterior debida a la acumulación de detritus inflamatorios, si bien muchas uveítis cursan con una reducción escasa de la agudeza visual.   Además, suele existir lagrimeo debido a la estimulación de los nervios parasimpáticos y en algunos casos cefaleas periorbitarias.

Por otra parte, los pacientes con uveítis anterior crónica (UAC) como la que acompaña a la artritis crónica juvenil (ACJ) o en la ciclitis heterocrómica de Fuchs (CHF) tienen un comienzo insidioso, el dolor ocular y el enrojecimiento son mínimos o nulos y el diagnóstico se alcanza porque consultan por pérdida de visión debido a las complicaciones asociadas (catarata, queratopatía en banda, glaucoma) o incluso en revisiones rutinarias por otros motivos.

Las uveítis intermedias y posteriores suelen presentar una clínica irritativa poco florida. Estos procesos originan síntomas visuales como cuerpos flotantes o miodesopsias por la presencia de agregados celulares en el vítreo, visión borrosa por la turbidez del mismo, o disminución grave de la agudeza visual, metamorfopsias (deformación de las imágenes) o escotomas si existe afectación macular o del disco óptico.

5. MANIFESTACIONES DE LAS UVEITIS ANTERIORES

La valoración y exploración de todas ellas es del campo de la Oftalmología. Se describen a continuación las manifestaciones exclusivamente de las uveítis anteriores, por ser las más frecuentes relacionadas con la Reumatología.

SIGNOS:

• Hiperemia: inyección ciliar o periquerática: clínicamente se caracteriza por:
• Color rojo oscuro o violáceo
• Asentar, de manera más acusada, en la región perilímbica, donde dibuja un patrón lineal fino, a modo de “pelos de cepillo” en disposición radial alrededor de la córnea
• No blanquea con vasoconstrictores  tópicos débiles.

• Precipitados retroqueráticos o subendoteliales: Son depósitos de células inflamatorias en el endotelio corneal
• No granulomatosos / granulomatosos o “en grasa de carnero” (grandes, confluentes, de aspecto graso)
• Recientes (blancos, aspecto tridimensional) / antiguos (pigmentados, planos, deshidratados)
• Generalmente se distribuyen en la mitad inferior de la córnea, formando un triángulo de base inferior (triángulo de Arlt).
• En la uveítis herpética y en la ciclitis heterocrómica de Fuchs es típica su distribución difusa por toda la córnea.
• Tyndall: Es la presencia de células en CA (signo clave de la UA)
• Flare: Es la presencia de proteínas en CA
• Ambas se gradúan de 0 a ++++, según su intensidad. El tyndall es signo de inflamación activa, mientras el flare puede persistir tras cesar la inflamación.
• Hipopion: Depósito de células en la zona inferior de CA, formando un nivel.
• Se mide en mm de altura en la zona central
• Es típico del S. de Behçet y de las endoftalmitis, pero puede aparecer en cualquier UA intensa

• Miosis y mala dilatación pupilar
• Sinequias anteriores y/o posteriores
• Membrana de fibrina, sobre todo pupilar
• Nódulos en el iris. N. de Koeppe, en el borde pupilar. N. de Busacca, en estroma iridiano
• Dilatación de vasos iridianos
• Atrofia de iris, típica del herpes
• Heterocromía de iris, típica de la ciclitis heterocrómica de Fuchs

• Depósitos de pigmento en cristaloides anterior
• Catarata secundaria
• Queratopatía en banda: Depósitos subepiteliales de calcio en banda interpalpebral. Típico de UVEITIS ANTERIOR CRONICA (ACJ)

• Variaciones en la PIO,
• Generalmente hipotonía. Por disminución de la producción de acuoso por inflamación del cuerpo ciliar. En la mayoría de las uveítis
• Hipertensión Ocular, puede aparecer por diversos factores:
• Trabeculitis
• Obstrucción de la malla trabecular por células y residuos inflamatorios
• Bloqueo pupilar
• Tratamiento con corticoides
• Sinequias anteriores periféricas
• Fondo de ojo:
• Tyndall vítreo anterior: cuando existe ciclitis
• Edema macular quístico, en casos de inflamaciones severas o de larga duración

6. PATRONES DE AFECTACIÓN EN UVEÍTIS ANTERIOR

1. UVEÍTIS ANTERIOR AGUDA RECIDIVANTE UNILATERAL
2. UVEÍTIS ANTERIOR AGUDA NO RECIDIVANTE UNILATERAL
3. UVEÍTIS ANTERIOR AGUDA BILATERAL
4. UVEÍTIS ANTERIOR CRÓNICA

7. EXPLORACION OFTALMOLOGICA

• El examen oftalmológico consta básicamente de
• Determinación de la agudeza visual,
• Examen externo, motilidad ocular extrínseca e intrínseca
• Biomicroscopía con lámpara de hendidura
• Tonometría
• Examen funduscópico con oftalmoscopio binocular indirecto, lente de Goldmann de tres espejos o lentes biomicroscópicas de no contacto (+90D o lente Superfield). Para Localización, Actividad, Complicaciones, Patrones característicos
• Adicionalmente pueden requerirse otras exploraciones como determinación del flare (Láser Flare Meter), gonioscopia (examen del ángulo camerular), campimetría, test de Schirmer, sensibilidad corneal, angiografía fluoresceínica (AFG), ecografía, pruebas electrofisiológicas y recientemente tomografía de coherencia óptica (OCT).

• Pruebas complementarias: Hemograma, Bioquímica, Orina Elemental, VSG, PCR, Serología lúes, Rx tórax,  Resto PC dirigidas según perfil clínico

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Artículo realizado por: Dr. Ponce
Fecha del Artículo: 20/02/2007
Fecha de Publicación: 28/02/2007