Osteonecrosis mandibular y bifosfonatos

Osteonecrosis2Osteonecrosis mandibular y bifosfonatos (Alendronato, Risedronato, Ibandronato, Zoledronato): Recomendaciones de la Sociedad Americana para la Investigación Ósea y Mental (ASBMR).

Osteonecrosis mandibular y bifosfonatos: Recomendaciones de la Sociedad Americana para la Investigación Ósea y Mental (ASBMR).

Khosla S, Burr D, Cauley J, et al. J Bone Miner Res. 2007;22:1479-1491.

En los últimos años se ha relacionado la aparición de osteonecrosis mandibular (ONM), con el tratamiento con bifosfonatos(BF) (Alendronato, Risedronato, Ibandronato, Zoledronato). Estos fármacos se utilizan en el tratamiento de la osteoporosis, la enfermedad de Paget y las hipercalcemias por neoplasias. Recientemente la ASBMR ha publicado las recomendaciones sobre este tema para dejar definido aspectos como el diagnóstico, la prevención y el manejo de esta situación.

La mayoría de traumatismos, extracciones y procedimientos quirúrgicos orales se curan en el plazo de uno o dos meses. Si usted se encuentra tomando alguno de estos fármacos y ha sido intervenido quirúrgicamente a nivel de la boca o extraido alguna pieza dentaria y el periodo de cicatrización de la herida se prolonga y se acompaña de dolor, como único síntoma o se acompaña de parestesias y/o supuración con ulceración del tejido blando circundante existe el riesgo de ONM.

El riesgo de ONM en pacientes que reciben BF como tratamiento de la osteoprosis parece ser bajo 1.- Riesgo en pacientes con tratamiento para osteoporosis y se estima en 1 caso entre 10.000 a 100.000 pacientes/años tratamiento. Se han comunicado 57 pacientes con OP y 7 con enfermedad de Paget. El BF más frecuentemente utilizado era alendronato, con un tiempo mínimo de tratamiento de 2 años antes de la aparición de la ONM.

El riesgo en pacientes con cáncer, que reciben tratamiento con BF intravenosos: el riesgo de ONM es mayor,. Este incremento del riesgo se encuentre en relación con que reciben dosis más altas de BF , lo hacen deforma prolongada o indefinida y además estos pacientes reciben otros fármacos como corticoides o antibióticos que pueden alteran la flora microbiana bucal. Su incidencia se estima en 1 caso entre 1-10 por cada 100 pacientes, incrementándose con el tiempo.

Osteonecrosis de los maxilares: Nuevas evidencias sobre su etiopatogenia.

La osteonecrosis de los maxilares (ONM) según la define la Sociedad Americana para la Investigación del Hueso y Mineral (ASBMR) es un área de hueso necrótico que persiste durante más de 8 semanas en ausencia de irradiación previa y/o metástasis en los maxilares. Conocida también como Osteonecrosis de mandíbula, su nombre correcto es el de ONM, dado que con frecuencia también puede afectar al maxilar superior.

Se ha asociado al uso de bifosfonatos potentes (alendronato durante más de 3 años), ó en aquellos usados por vía intravenosa (zoledronato, pamidronato). Una de las teorías de su mecanismo de producción, es que los bifosfonatos por su acumulo en el hueso provocarían una toxicidad sobre el epitelio oral y alveolar, que llevaría a una insuficiente y mala cicatrización de los tejidos blandos después de manipulaciones dentales (implante o extracción dental), lo que facilitaría la infección concomitante.

En contra de esta teoría, se encuentra el hecho de que hasta el 25% de los casos de ONM se han descrito en pacientes que no reciben bifosfonatos. En segundo lugar se han descrito otros factores de riesgo como la diabetes mellitus, toma de corticoides e inmunosupresores, artritis reumatoide y en el 70% de los casos existe el antecedente de manipulación dental por lo que se piensa que su etiopatogenia es multifactorial.

Por último últimamente también se ha descrito en pacientes que toman denosumab (un anticuerpo monoclonal inhibidor de la proteína RANKL, utilizado en el tratamiento de la osteoporosis) con una incidencia de ONM similar que con los bifosfonatos., por ello, es posible que la enfermedad esté provocada por un exceso de la supresión del remodelado y reabsorción ósea. Las dosis habitual de estos fármacos en la osteoporosis, puede ser excesiva en pacientes en los que concomitantemente padecen de otros procesos comórbiles como cáncer, artritis, diabetes, etc.

RECOMENDACIONES

  1. Generales:

1.- Antes de comenzar el tratamiento con BF, los pacientes deben ser informados de los beneficios y riesgos de estos fármacos.

2.- Los pacientes en tratamiento con BF deben ser rigurosos en mantener una higiene bucal y dental adecuada y deben comunicar sipresentan algún tipo de problema bucal.

  1. Pacientes con patología no maligna que reciben bifosfonatos:

1.- Dado que el riesgo de ONM se relaciona con la duración del tratamiento, no es necesario recomendar una exploración bucal antes de iniciar el tratamiento.

2.- Para los pacientes que llevan más de 3 años en tratamiento con BF, se aconsejan las siguientes precauciones:

  1. a) Pacientes con patología periodontal, deben recibir tratamiento no quirúrgico adecuado. Si precisan tratamiento quirúrgico, debe ser tratado previamente la patología periodontal.
  2. b) La información actual indica que en pacientes en tratamiento con BF orales para la OP, no está contraindicado la realización de implantes, aunque se recomienda obtener consentimiento informado.
  3. c) Cuando sea posible, es preferible el tratamiento endodótico que la extracción.
  4. d) Si está previsto realizar un pocedimiento invasivo dental, algunos expertos sugieren retirar un tiempo el BF. Sin embargo, no hay datos que demuestren que esta acción mejora el pronóstico dental. Se debe recordar el largo tiempo que el BF permanece en el hueso.
  5. Pacientes con patología maligna que inician bifosfonatos intravenosos (iv):

1.- Los pacientes deben conocer el riesgo de ONM y su magnitud.

2.- Cuando sea posible, antes de comenzar el tratamiento con BF iv por, deben ser evaluados por un dentista y deben seguir controles cada 6 a 12 meses.

3.- Si la situación clínica permite retrasar el tratamiento con BF, procedimientos quirúrgicos bucales invasivos pueden ser realizados, confirmando su curación antes de iniciar el tratamiento con BF iv.

4.- No se recomiendan procedimientos dentales electivos como los implantes.

5.- Si es posible, piezas dentales sintomáticas que requieren la extracción, debe realizarse técnicas no quirúrgicas. Tampoco se recomienda cirugía periodontal. Aunque en la mayoría de nuestros pacientes con osteoporosis o con enfermedad de Paget, el riesgo de osteonecrosis mandibular por el uso de bifosfonatos orales es realmente bajo, parece razonable incidir en una adecuada higiene bucal y estar atentos ante la posibilidad de presentación de clínica oral para realizar un diagnóstico precoz.

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Artículo realizado por Dr. Ponce
Fecha última revisión: 22 de mazo 2011