Osteoporosis Secundarias

Osteoporosis Secundarias

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OSTEOPOROSIS SECUNDARIAS: OSTEOPOROSIS POR GLUCOCORTICOIDES. OSTEOPOROSIS ASOCIADAS A LAS ENFERMEDADES INFLAMATORIAS (Artritis Reumatoide, Espondilitis Anquilosante)

Ponce Vargas, A. Otras formas de Osteoporosis: Osteoporosis del varón, premenopáusica y osteoporosis secundarias. En: Guía práctica de enfermedades del Metabolismo óseo y mineral. Editorial. Adalia. Madrid. 2006.25-40.

  1. OSTEOPOROSIS POR GLUCOCORTICOIDES.

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Etiología.

Los efectos negativos de los corticoides sobre la masa ósea se reflejan en la tabla 1. En conjunto, los glucocorticoides van a disminuir la formación de hueso y a favorecer el aumento de la resorción ósea. El resultado es una pérdida acelerada del hueso y una alteración de su calidad. A estas acciones directas sobre el metabolismo óseo y mineral hay que añadir el efecto catabólico sobre el músculo, que origina un deterioro de la masa, fuerza y resistencias musculares que incrementa el riesgo de caídas.

    Tabla 1. Mecanismos de actuación de los corticoides sobre la pérdida de MO.

 

Disminución de la formación

Inhibición de la maduración y activación del osteoblasto

Favorece la apoptosis de los osteolitos

Inhibe la producción de IGF-I

Inhiben la expresión del gen del colágeno tipo I

Aumento de la resorción

Inhibición de las gonadotrofinas: Disminución de estrógenos y andrógenos

Disminución de la absorción intestinal de calcio

Aumento de la calciuría

Aumento de la PTH

Inhiben la síntesis de OPG, además de un aumento de la expresión de RANK

Miopatía de predominio en miembros inferiores

Aumento del a inestabilidad y del riesgo de caídas.

 

MO: Masa ósea. IGF-I: Insulin-like-growth factor I. OPG: Osteoprotegerina. RANK: receptor activator of nuclear factor kappa-B)

En necesario tener en cuenta que en la incidencia incrementada de fracturas (de 2-4 veces en relación con la observada en la población no expuesta) y, paralelamente el incremento de la mortalidad de este tipo de OP interviene de forma decisiva la enfermedad subyacente que ha motivado el uso de los corticoides.

La pérdida de masa ósea afecta principalmente al hueso trabécular. La pérdida durante el primer año se ha estimado en un 5%, y es seguida de una pérdida ósea acelerada en torno al 2% al 3% anual. Las mayores pérdidas acontecen durante los 3 primeros meses de tratamiento 8. Aunque su acción es dependiente de la dosis, dosis bajas de corticoides también producen efectos secundarios (dosis de 5 a 7,5 mg de prednisona). Existen trabajos que demuestran que dosis menores de 8 mg de prednisona evitarían la osteopenia y dosis menores a 2,5 mg disminuirían el riesgo de fractura. La pauta de fraccionamiento en días alternos no reduce los efectos adversos sobre el hueso 7.

El menor efecto osteopenizante del deflazacort inferido inicialmente no ha podido ser corroborado en todos los estudios realizados con este producto.

Los corticoides inhalados pueden disminuir la masa ósea, aunque desconocemos si también aumentan el riesgo de fractura.

Los corticoides tópicos no tienen efectos sistémicos relevantes. Los posibles efectos de la administración intravenosa de pulsos no ha sido estudiado.

Valoración clínica

Se debe realizar una valoración clínica a todos los pacientes que reciban o vayan a recibir tratamiento con glucocorticoides durante más de tres meses. En la tabla 2, se muestran las apreciaciones que se han de tener en cuenta.

    Tabla 2. Valoración clínica del paciente con OP corticoidea 

 

Evaluación del tratamiento: Mínima dosis efectiva. Valorar terapias alternativas.

Valoración de otros factores de riesgo de OP

Valoración analítica: (se piden unas u otras en función de la sospecha clínica)

Hemograma con VSG.

Bioquímica con iones, calcio, fósforo, enzimas hepáticas, albúmina.

Elemental de orina. Calciuría en Orina de 24 horas.

Hormonas. 25-OH-D3, Testosterona, TSH, PTH, FSH, LH.

Proteinograma. Proteina de Bence-Jones

Valoración radiológica: Charnela dorsolumbar lateral

Valoración densitométrica: DEXA lumbar y de cadera.

 

VSG: Velocidad de sedimentación globular. TSH: Hormona estimulante del tiroides. PTH: Parathormona. FSH: Homona folículo estimulante. LH: Hormona luteinizante. DEXA: Absorciometría radiológica de doble energía.

Es aconsejable realizar una DEXA antes de iniciar el tratamiento, y realizar controles densitométricos cada 6 o 12 meses. Dado la mayor tendencia a sufrir fracturas múltiples a igual valor densitométrico o a sufrirlas con valores menos bajos que los correspondientes a la osteoporosis involutiva o postmenopáusica y con el fin de adoptar medidas preventivas y terapéuticas de forma más temprana, algunos grupos han recomendado, establecer un corte en el T score menor al habitual, siendo de -1,5 desviaciones estándar (DE) para el grupo de consenso británico y -1,0 DE para el americano,

Tratamiento.

Aún con valores densitométricos dentro de la normalidad, debe garantizarse un aporte de 1,5 g/día de calcio y de 800 U de vitamina D3 en todos los pacientes que inician o precisen de la toma de corticosteroides.

Las tiazidas pueden ser una alternativa terapéutica en este tipo de OP.

Si existe hipogonadismo en varones o menopausia en mujeres, debe iniciarse el tratamiento con andrógenos o estrógenos, respectivamente.

El tratamiento antirreabsortivos debe plantearse con:

  1. Densidad mineral ósea (DMO) inferior a 2 desviaciones estándar (DE) (según el T score).
  2. Una DMO inferior a 1 DE (según el Z score).
  3. A pesar de una DMO normal, pero exista una pérdida superior al 2% anual tras el inicio del tratamiento.
  4. Si el paciente presenta ya fracturas.

Los fármacos antirreabsortivos que han demostrado su eficacia, en ensayos controlados, son los difosfonatos 9, principalmente alendronato y risedronato a las dosis habituales. Ambos fármacos no han demostrado reducción de fractura de cadera. No se han realizado estudios comparativos entre estas dos opciones terapéuticas.

Si la fractura es aguda y produce dolor, puede plantearse el tratamiento con 200 U de calcitonina nasal/día por su efecto analgésico asociado. Ante fracturas múltiples y gran pérdida de MO puede considerarse la teriparatida o la PTH 1-34 a dosis habituales.

  1. OSTEOPOROSIS EN LA ARTRITIS REUMATOIDE.

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Etiología.

En la artritis reumatoide (AR) existen dos tipos de OP: la yuxtaarticular y la generalizada. La OP yuxtaarticular es consecuencia de la inmovilidad de las articulaciones afectadas, la hiperemia provocada por los fenómenos inflamatorios, la liberación de mediadores inflamatorios en la zona y la activación de los linfocitos T en la membrana sinovial que va a provocar un incremento en la expresión del ligando de la osteoprotegerina (RANKL) promoviendo la diferenciación de los macrófagos sinoviales en osteoclastos.

La OP generalizada tiene un origen multifactorial, (Tabla 3) en el que además de factores intrínsecos como la edad, el sexo, el índice de masa corporal, actividad inflamatoria de la enfermedad, el tiempo de evolución, el estadio funcional y los antecedentes familiares del paciente, tienen un papel fundamental los fármacos osteopenizantes que se utilizan en el control de la enfermedad: corticoides, e inmunosupresores.

    Tabla 3. Circunstancias que favorecen la aparición de OP y fracturas en las enfermedades reumáticas inflamatorias.

 

Predominio femenino

Inflamación crónica mantenida

Afectación multiorgánica

Limitación funcional (inmovilidad)

Alteración sinovial y musculoligamentosa: Aumento del riesgo de caídas, disfunción de los mecanismos protectores frente al impacto.

Tratamientos concomitantes: Corticoides, inmunosupresores

 

 

Los mecanismos causales de la pérdida ósea inducida por los glucocorticoides ya ha sido expuesto en el apartado correspondiente. Aunque dosis elevadas de metotrexate (MTX) como las utilizadas en las enfermedades neoplásicas tienen una repercusión directa ósea, dosis entre 7,5-15 mg como las utilizadas en Reumatología, no parecen ser causa de osteoporosis.

Existen indicios que la terapia biológica de la enfermedad podría mejorar la DMO al controlar los fenómenos inflamatorios 10

Diagnóstico y actitud terapéutica

El diagnóstico debe establecerse mediante densitometría. Los pacientes afectos de patología inflamatoria crónica de larga evolución se recomienda la practica de DEXA, aún en los casos que el paciente no haya recibido corticoides se recomienda la práctica de una densitometría al año, principalmente en mujeres postmenopáusicas y pacientes mayores de 65 años.

Si existe ganancia o pérdidas inferiores a un 3%, continuar con el tratamiento que venia realizando el paciente. Si existen pérdidas mayores al 3% o aparecen fracturas se recomienda el cambio de la opción terapéutica actual.

Tratamiento

Se deberán adoptar las medidas preventivas encaminadas a evitar la OP y/o restaurar la pérdida de masa ósea. Para ello, se deberá controlar la actividad inflamatoria de la enfermedad.

Los corticoides se utilizarán a la mínima dosis posible y siempre que sea rigurosamente necesario.

Se recomiendan hábitos de vida saludables: evitar tabaco, ejercicio físico regular o ejercicios específicos de potenciación de los grupos musculares que hayan podido quedar comprometidos por el daño estructural que provoca la enfermedad.

La ingesta dietética de calcio o suplementos farmacológicos que completen los 1500 mg/día de calcio, junto con 400 UI/d de vitamina D en los pacientes menores de 65 años y 800 UI/d en los mayores 65 años son las medidas farmacológicas básicas.

En todos los casos es necesario poner en marcha las estrategias terapéuticas encaminadas a disminuir la yatrogenia provocada por los corticoides (disminuir la ingesta de sodio, dosis adecuada de calcio y vitamina D, y bifosfonatos si fueran necesarios).

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BIBLIOGRAFIA

  1. Amin S, Felson DT, Osteoporosis in men. Rheum Dis Clin North Am 2001;27:19-47.
  2. Miller MD, Njeh CF, Jankowski LG, Lenchik L: International Society for Clinical Censitometry Position Development Panel ans Scientific Advisory Committee. What are the standards by which bone mass measurement at peripheral skeletal sites should be used in the diagnosis of osteoporosis?. J Clin Densitom. 2002: 5(suppl):S39-45.
  3. Orwoll , Ettinger M, Weiss S, Miller P, Kendler D, Graham J, et all. Alendronate for the treatment of osteoporosis in men. N Engl J Med 2000; 9: 604-10.
  4. Leib ES, Lewiecki EM, Binkley N, Hamdy RC. Official positions of the International Society for Clinical Densitometry. J Clin Densitom 2004; 7:1-5.
  5. Berenson AB, Radiecki Breitkopf C, Grady JJ, Rickert V, Thomas A. Effects of hormonal contraception on cone mineral density after 24 months use. Obstet Gynecol 2004; 103:899-906.
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  7. Rackoff PJ, Rosen CJ. Pathogenesis and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis. Drugs Aging 1998; 1: 477-484.
  8. Van Staa TP, Leufkens HGM, Abenhaim L, Zhang B, Cooper C. Use o foral corticosteroids and risk of fractures. J Bone Miner Res 2000; 15: 993-1000.
  9. Homick J, Cranney A, Shea B et al. A metaanalysis on the use of bisphosphonates in corticoidinduced osteoporosis. J Rheumatol 1999; 26: 1148-1157.
  10. Lange U, Teichmann J, Muller-Ladner U, Strunk J. Increase in bone mineral density of patients with rheumatoid arthritis treated with anti-TNF alpha antibody: a prospective open-label pilot study.

 

Artículo realizado por  :      Dr. Ponce
Fecha del artículo        :     07/02/2007
Fecha de Publicación  :    07/02/2007