Precaciones previas al uso de tratamiento biológico (Anti-TNF)

Precaciones previas al uso de tratamiento biológico (Anti-TNF)

biologico1Los antagonistas del factor de necrosis tumoral (TNF) han proporcionado importantes efectos beneficiosos a muchos pacientes. Infliximab, Etanercept y Adalimumab, se encuentran indicados para reducir los signos y síntomas de la artritis reumatoide (AR), la artritis psoriásica (APs), la espondilitis anquilosante (EA), la enfermedad de Crohn (EC), la psoriasis en placas (Ps) y la artritis idiopática juvenil (AIJ) poliarticular.

Como posibles efectos secundarios estos productos aumentan la posibilidad de sufrir infecciones micobacterias tuberculosis, por hongos oportunistas (Histoplasmosis diseminada o extrapulmonar, Aspergilosis, Coccidioidomicosis), sepsis por candidiasis, listeriosis y Pneumocystis.

 

Riesgo de Infecciones

Las infecciones graves observadas con mayor frecuencia han sido neumonía, artritis séptica, infecciones protésicas y posquirúrgicas, erisipela, celulitis, diverticulitis, pielonefritis y septicemia.

Además, los pacientes con AR tienen un riesgo elevado, inherente, de padecer infecciones graves y tuberculosis (TB). En consecuencia, durante el tratamiento con antagonistas del TNF, se debe estar atento ante la posible aparición de infecciones graves, incluyendo tuberculosis.

La incidencia de infecciones y hospitalización por infección es mayor en la población de pacientes con AR en comparación con la población general. No hay datos que indiquen que existe un aumento del riesgo de infecciones graves en pacientes con APs, EA, Ps o AIJ. No obstante, se ha observado un aumento del riesgo de infecciones graves en pacientes con AR tratados con glucocorticosteroides y con fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FAME), como la ciclofosfamida, azatioprina y metotrexato.

Los pacientes con riesgo de infección por el VHB (p. ej., portadores del VHB) también deben ser tratados con especial cuidado ya que la inhibición del TNF-α podría posibilitar la reactivación de la hepatitis B.

El tratamiento con anti-TNF no debe iniciarse en pacientes con infecciones activas, incluidas infecciones crónicas o localizadas, hasta que éstas se encuentren controladas. Si un paciente contrae una infección nueva, se deberá interrumpir la administración.

Otros factores de riesgo identificados son el sexo femenino, el aumento de la edad, la actividad de la enfermedad basada en el DAS.

biologico2

 

Riesgo de tuberculosis

El riesgo de tuberculosis (TBC) es mayor riesgo, en pacientes con diabetes, insuficiencia pulmonar, silicosis, tabaquismo, insuficiencia renal crónica, ciertos tipos de cáncer y trastornos hematológicos, pérdida de peso del 10% o más del peso corporal ideal, gastrectomía y derivación yeyunoileal. El riesgo es mayor en el primer año de tratamiento con inmunosupresores, incluidos los antagonistas del TNF.

El riesgo de TBC es inherente al tratamiento con anti-TNF, puesto que el TNF en nuestro organismo desempeña una importante función en la protección contra la infección por TBC. El TNF-a ejerce un efecto perjudicial sobre la capacidad de los granulomas de contener y restringir la reproducción de los bacilos tuberculosos.

Llamamos TBC latente cuando una persona se encuentra infectada por M. tuberculosis, pero las micobacterias quedan contenidas por una respuesta inmunitaria eficaz. Las micobacterias siguen vivas, pero latentes. La infección es asintomática y no transmisible. Es posible que los pacientes manifiesten una TBC activa si no reciben tratamiento. El riesgo de evolución a TBC activa depende de la capacidad del sistema inmunológico de controlar la replicación de las micobacterias y puede producirse en cualquier momento (entre semanas y años) después de la infección.

La evaluación de una tuberculosis activa, incluye, realizar una anamnesis detallada, indagar acerca de la existencia de síntomas y signos indicativos de la enfermedad e identificar la posible exposición previa a personas con tuberculosis activa y a tratamiento inmunodepresor previo y/o actual.

Las pruebas necesarias para llevar a cabo el diagnóstico de tuberculosis activa son la radiografía de tórax y el examen del esputo.

En cuanto a la tuberculosis latente, es previsible que la anamnesis (signos y síntomas) de tuberculosis activa resulte negativa. La radiografía de tórax suele ser normal, aunque puede mostrar anomalías indicativas de tuberculosis previa tal como: Nódulos pulmonares densos (área hiliar o lóbulos superiores), Ganglios pequeños (lóbulos superiores e inferiores), bronquiectasias (lóbulos superiores), cicatrización pleural (pleura apical o basal).

Si se realiza la prueba cutánea de la tuberculina para una tuberculosis latente, un tamaño de induración ≥5 mm debe considerarse positivo, con independencia de la marca de la prueba del derivado proteínico purificado (PPD) e incluso aunque el paciente haya sido vacunado con el Bacilo de Calmette-Guérin (BCG)

Las pruebas para detectar una tuberculosis latente pueden dar resultados falsos negativos, en pacientes con riesgo elevado (que han estado en regiones con alta incidencia de tuberculosis -infección reciente- y en pacientes gravemente enfermos o inmunodeprimidos.

En los últimos años se han desarrollado nuevos análisis diagnósticos sanguíneos: Análisis de liberación de interferón gamma (Quantiferon-Gold y T-Spot TB), que aparentemente cuenta con una especificidad superior a la del PPD para detectar una infección tuberculosa.

Quantiferon es un análisis en sangre entera que facilita el diagnóstico de TBC activa y latente.  Mide la reactividad inmunológica de una persona frente a M. tuberculosis. Los leucocitos de la mayoría de las personas que han sido infectadas por M. tuberculosis liberarán interferón gamma cuando se mezclen con los antígenos (sustancias que pueden desencadenar una respuesta inmunitaria) derivados de M. tuberculosis.

Tiene como ventajas el poder disponer de los resultados en el plazo de 24 horas. Tan sólo se precisa una visita del paciente para realizar la prueba. La vacunación previa de algunos pacientes no produce un resultado falso positivo (como vacuna o como tratamiento de un cáncer). Como inconvenientes: Las muestras de sangre deben procesarse en las 8-16 horas siguientes a su obtención, mientras los leucocitos siguen siendo viables. Por lo que una recogida tardía de las muestras de sangre o en su transporte puede dar falsos negativos. Estos análisis son caros.

Antes de iniciar el tratamiento con anti-TNF en pacientes diagnosticados de tuberculosis latente, deberá iniciarse la profilaxis antituberculosa apropiada. El tratamiento de primera línea más recomendado es la isoniazida, a dosis de 5 mg/ kg diarios, con una dosis máxima de 300 mg/día, durante 6 a 9 meses. lo que reducirá el riesgo de reactivación en los pacientes tratados.

También debe considerarse el tratamiento antituberculoso antes de iniciar la administración de anti-TNF en pacientes con una prueba negativa de tuberculosis latente pero que tengan factores de riesgo de tuberculosis:

  • Personas infectadas por el VIH
  • Personas que han tenido contacto con otra persona con TBC activa
  • Personas con lesiones fibróticas en la radiografía de tórax compatibles con TBC previa
  • Receptores de trasplantes de órganos
  • Personas inmunodeprimidas por cualquier otro motivo como las que reciben un tratamiento inmunosupresor (equivalente de prednisona de al menos 15 mg/día durante al menos un mes), incluido el tratamiento con antagonistas del TNF).

 

También se debe de considerar el tratamiento antituberculoso a los grupos con que tienen mayor probabilidad de sufrir una infección tuberculosa o riesgo de pasar de una infección latente a una TBC activa:

 

  • Personas con resultado de la tuberculina es > ó a 10 mm.
  • Inmigrantes recientes (menos de 5 años) desde países con una elevada prevalencia.
  • Consumidores de drogas por vía parenteral.
  • Residentes y empleados en centros colectivos de alto riesgo (por ejemplo, centros penitenciarios, albergues para personas sin hogar, centros residenciales para pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) y centros sanitarios).
  • Personal de laboratorios de micobacteriología.
  • Personas con enfermedades y situaciones clínicas

El tratamiento de la TBC consta de una pauta de isoniazida durante 6 a 9 meses o de rifampicina durante 4 meses (No se recomienda el uso conjunto de rifampicina y pirazinamida debido al riesgo de hepatotoxicidad grave).

 

Artículo realizado por: A. Ponce
Fecha del artículo: Octubre 2012