Situación actual de la leflunomida y el metotrexate en el tratamiento de la artritis psoriásica

Situación actual de la leflunomida y el metotrexate en el tratamiento de la artritis psoriásica.

leflunomida1

Introducción

Al complejo terapéutico inicial, de antiinflamatorios no esteroideos (AINES) y corticoides (intra-articulares) empleado en el tratamiento de la artritis psoriásica (APs), se fueron incorporando los llamados fármacos modificadores de la enfermedad (FAMEs) como el metotrexate, leflunomida, salazopirina, ciclosporina u oro, y finalmente el grupo de terapias biológicas (infliximab, etanercept, adalimumab, abatacept, etc.). Estas últimas como monoterapia o en combinación con FAMEs.

A pesar de la publicación de diferentes consensos, en la actualidad, no existen guías definitivas para el tratamiento de la APs de reciente comienzo. Quizás esto se deba tanto, a las múltiples áreas de afectación potencial de la enfermedad, como también, a que no es posible predecir si un paciente responderá a una terapia más o menos agresiva. Algunos estudios sugieren en esta línea, que la introducción precoz de FAMEs, tras el diagnóstico de la APs, favorece una disminución en el número de articulaciones inflamadas y dolorosas y una reducción significativa del daño radiológico1. Aunque esta hipótesis no ha sido realmente confirmada2. Recientemente, OMERACT 8, entidad avalada por el ILAR, alcanzó el consenso sobre la valoración de una serie de medidas de desenlace en esta entidad (tabla 1). Esto cobra importancia a la hora de evaluar la efectividad de un fármaco.

Tabla 1: Medidas de desenlace en APs, en OMERACT 8.

• Valoración de articulaciones periféricas

• Valoración de compromiso cutáneo.

• Dolor

• Valoración Global del paciente

• Función física

• Calidad de vida

• Valoración espinal

• Dactilitis

• Entesitis

• Valoración Global del Médico

• Valoración radiográfica

• Reactantes de fase aguda

• Fatiga.

(Gladman DD et al. Rheumatol 2007; 34: 1167-70)

Metototrexate y Leflunomida como monoterapia en APs

El metotrexato, es el FAME más frecuentemente empleado por los reumatólogos en APs3. No obstante, existe una limitada evidencia de eficacia de este fármaco tanto en las manifestaciones axiales como periféricas de la enfermedad. Los estudios randomizados y controlados de MTX en APs son escasos e insuficientes4-5. En este sentido, algunos autores le otorgan un grado de recomendación B6-7. Además, dichos estudios no valoran los criterios de OMERACT 8 ya que son previos a su publicación. Esta paradoja entre frecuente uso del MTX en APs y limitada evidencia de efectividad, probablemente se deba a la familiaridad y favorable experiencia del especialista con el fármaco, a lo largo de muchos años, en particular, en el tratamiento de otra enfermedad inflamatoria, como la artritis reumatoide (AR).

La leflunomida (LEF), por el contrario, es un FAME más reciente, también de significativa eficacia en el tratamiento de la AR. Pero a diferencia del MTX, es el único FAME en la actualidad, que tiene licencia para el tratamiento de la APs8. En el estudio pivotal de Kaltwasser y col8, luego de 24 semanas, había una mejoría significativa en los parámetros articulares (PsARC) p<0,001, en el ACR 20 modificado p<0,05, en los reactantes de fase aguda y también en los criterios cutáneos PASI (50 y 75) p<0,05. Si bien aquí también el número de estudios es limitado, en este sentido, cumple con los criterios de valoración OMERACT 8. Su grado de recomendación es A 6-7.

Tanto, el MTX, como la LEF, no logran beneficio significativo sobre los procesos de entesitis o dactilitis en APs.

El futuro del tratamiento de las enfermedades inflamatorias reumáticas, incluyendo la APs se perfila hacia las terapias biológicas, como monoterapia o en combinación con FAME. Se ha observado sin embargo, en una revisión sistemática que el riesgo/ beneficio en el tratamiento de APs evaluados como ratios eficacia/toxicidad era superior en terapia Anti –TNF seguido inmediatamente por leflunomida (monoterapia) y en menor medida oro y sulfasalazina 9. De Vlam y col, dan un paso más y sugieren posicionar a la LEF como 1er FAME de elección en APs 10.

Bibliografía

1. Chandran V, Schentag CT, Gladman DD. Reappraisal of the effectiveness of methotrexate in psoriatic arthritis: results from a longitudinal observational cohort. J Rheumatol 2008; 35:469-71.

2. Olivieri I, DÁngelo S, Palazzi C, Padula A. Treatment strategies for early psoriatic arthritis. Expert Opin. Pharmacother 2009; 10:271-82.

3. Helliwell PS, Taylor WJ for CASPAR study group. Treatment of psoriatic arthritis with disease modifying drugs-Comparison of drugs and adverse reactions. J Rheumatol 2008; 35:472-6.

4. Carette S, Calin A, Mc Cafferty JP, Wallin BA and the aunarofin cooperating group. A double-blind placebo-controlled study of auranofin in patients with psoriatic arthritis. Arthritis Rheum 1989; 32: 158-65.

5. Palit J, Hill J, Capell HA, Carey J, Daunt S, Cawley MID. A multicenter double-blind comparison of intramuscular gold thiomalate and placebo in patients with psoriatic arthritis. Brit J Rheumatol 1990; 29: 280-3.

6. Soriano ER, Mc Hugh NJ. Therapies for peripheral joint disease in psoriatic arthritis. A systematic review. J Rheumatol 2006; 33:1422-30.

7. Nishishinya MB, Pereda CA, Martínez López JA, Carmona L. Grupo de trabajo de medicina basada en la evidencia de la SER. ¿Es realmente eficaz y seguro el empleo de FAME en la artritis psoriásica? Reumatología Clínica 2010; 6: 75.

8. Kaltwasser JP, Nash P, Gladman D, Rosen CF, Behrens F, Jones P et al. Efficacy and safety of leflunomide in the treatment of psoriatic artrhritis and psoriasis. Arthritis Rheum 2004; 50:1939-50.

9. Ravindran V, Scott DL and Choy E H. A systematic review and meta-analysis of efficacy and toxicity of disease modifying anti-rheumatic drugs and biologic agents for psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis 2007.

10. de Vlam K, Lories RJ. Update in treatment options for psoriatic arthritis. Clin Immunol 2009; 5: 779-88.

Autora del artículo: Dra. Claudia A. Pereda. Reumatóloga. Clínica Mediterráneo-Almería.
Fecha del artículo: Septiembre 2010
Fecha publicación: Septiembre 2010