Los análisis clínicos son útiles para el diagnóstico de las enfermedades reumáticas. Aumentan o disminuyen la probabilidad de un determinado diagnóstico (Artritis Reumatoide, Espondiloartritis, Lupus). También son útiles en el pronóstico, la valoración de la actividad de la enfermedad y en la planificación del tratamiento.
Sin embargo, tienen limitaciones y deben ser adecuadamente interpretadas. Pruebas positivas pueden llevar al paciente a interconsulta innecesarias y a tratamientos equivocados.
Estas son las pruebas reumáticas más utilizadas en la práctica clínica y sus limitaciones:
Proteína C reactiva y Velocidad de sedimentación (PCR, VSG)
La PCR y VSG, son reactantes de fase aguda, que aumentan en procesos infecciosos e inflamatorios. Nos sirven para poner en correlación la clínica del paciente y emitir un diagnóstico, también en el seguimiento y en el control terapéutico de la enfermedad.
La VSG es un criterio diagnóstico para en la polimialgia reumática y arteritis de la temporal. Todo proceso inflamatorio genera la producción de proteínas en el plasma que provocan un cambio en la carga superficial del hematíe, que tienden a sedimentar con mayor rapidez. La VSG es, por tanto, un método indirecto de la valoración de las distintas proteínas de la fase aguda. La proteína que más contribuye al aumento de la VSG es el fibrinógeno (en un 55%), seguido de la alfa-2 macroglobulina, inmunoglobulinas y albúmina. Cualquier enfermedad que aumente estas proteínas puede elevar la velocidad de sedimentación (p. ej., el embarazo, la diabetes, la insuficiencia renal en su fase terminal, la insuficiencia coronaria, las anemias macrocíticas, enfermedades reumáticas y las neoplasias).
La PCR es sintetizada por el hígado en respuesta a factores liberadores y por los adipocitos. Debido a que una PCR elevada puede ser tener múltiples causas (enfermedad cardíaca, traumatismos, ejercicio físico extenuante, embarazo, obesidad, etc.) no es una prueba específica. Los valores normales de la PCR varían de un laboratorio a otro.
Factor reumatoide y anticuerpos antipéptidos citrulinados (FR, ACPAs)
El FR es un anticuerpo (inmunoglobulina M, IgG, o IgA) dirigido contra el fragmento Fc de la IgG. Se llama así porque se detectó originalmente en pacientes con artritis reumatoide, pero no es sensible ni específico para esta enfermedad. Otras enfermedades se asocian a un factor reumatoide positivo y puede ser positivo en personas sanas asintomáticas.
Positividad de FR.
- Artritis: Artritis reumatoide. Artritis idiopática juvenil, Artritis Psoriásica.
- Enfermedades autoinmunes sistémicas: Síndrome de Sjögren primario, Lupus eritematoso sistémico (LES) Enfermedad mixta del tejido conectivo, Polimiositis/Dermatomiositis, Esclerosis sistémica.
- Infecciones Bacterianas: Endocarditis subaguda bacteriana. Tuberculosis. Sífilis (primaria-terciaria.
- Infecciones Víricas: Hepatitis infecciosa (A, B, C), Virus de Epstein-Barr, Citomegalovitus. Virus de Hepatitis B y C. Coxsakie B. Herpesvirus. Dengue. VIH. Sarampión. Parvovirus. Rubeola
Parásitos: Enfermedad de Chagas. Malaria. Oncocercosis. Toxoplasmosis. - Otras enfermedades: Crioglobulinemia. Cirrosis hepática. Macroglobulinemia de Waldenström Enfermedad pulmonar intersticial.
En cambio, los ACPAs son mucho más específicos para la artritis reumatoide (95%), y en menor frecuencia en otras enfermedades, pero su sensibilidad es similar a la del factor reumatoide (68%).
Anticuerpos antinucleares (ANA)
Se trata de una familia de anticuerpos contra constituyentes nucleares como el ácido desoxiribonucleico de cadena simple o doble (dsDNA), histonas, centrómeros, proteínas integradas con el ácido ribonucleico extraíbles del núcleo (ENAs) y enzimas como la topoisomerasa. Ayudan en el diagnóstico de enfermedades del tejido conjuntivo como el lupus, pero es necesario que el médico recuerde los siguientes puntos:
El anticuerpo antinuclear se puede hallar en otras enfermedades además del lupus:
- Lupus Eritematosos Sistémico (LES)
- Síndrome antifosfolípido
- Artritis Reumatoide
- Síndrome de Sjögren primario
- Esclerosis sistémica
- Tiroiditis auntoinmune
- Miastenia gravis
- Infecciones
- Tumores malignos
- Fármacos (Hidralazina, procainamida y minociclina)
También es producido por el sistema inmune sano para eliminar los residuos nucleares expulsados de las células que envejecen. Su sensibilidad es cercana al 100%. Por lo tanto el resultado negativo prácticamente descarta el lupus. Sin embargo, un resultado positivo es insuficiente para diagnosticar esta enfermedad.
Entre estos, la presencia de anti-dsADN o anti-Sm tiene una especificidad cercana al 100% para el diagnóstico de lupus. Pero la sensibilidad es baja (el anti-dsADN está en solo el 60% de los pacientes y el anti-Sm en alrededor del 30%.
Hay dos métodos para el análisis de anticuerpos antinucleares: la inmunofluorescencia indirecta y el ensayo por inmunoabsorción ligado a enzimas (ELISA). Aunque el ELISA es más sencillo, la sensibilidad de la inmunofluorescencia es ligeramente mayor y se la continúa considerando el método de referencia.
Anticuerpos antifosfolípidos (AFF)
Los anticuerpos antifosfolípidos son importantes debido a su asociación con el riesgo de trombosis (venosa y arterial) y de morbilidad en el embarazo.
Se suelen solicitar en casos de:
- Lupus Eritematosos Sistémico (LES)
- Trombosis venosa profunda no provocada o embolia pulmonar
- ACV isquémico en pacientes <50 años
- Pacientes con episodios arteriales y venosos
- Trombosis recidivante o en algún lugar inusual
- Morbilidad en el embarazo (Muerte inexplicadas del feto Recién nacido prematuros por preeclampsia, eclampsia, o insuficiencia placentaria o 3 o más abortos espontáneos consecutivos antes de la 10ª semana de gestación)
Los anticuerpos antifofolípidos deben seguir persistentemente positivos en por lo menos 2 ocasiones separadas por lo menos 12 semanas de intervalo para que el resultado se considere significativo, porque algunas infecciones y fármacos se pueden asociar con la presencia transitoria de estos anticuerpos. Entre el 1% y 5% de personas aparentemente sanas en la población general pueden tener anticuerpos antifosfolípidos.
Las muestras de sangre se deben obtener antes de comenzar el tratamiento, y después de 3 meses con tratamiento que debe interrumpirse varios días para una nueva determinación de los 3 AAF
La pesquisa sistemática de anticuerpos antifosfolípidos (AFF) debe incluir el análisis para anticuerpos:
- Anticardiolipina (aCL) IgM e IgG
- Ac IgM e IgG anti beta-2 glucoproteína I.
- Anticoagulante lúpico. Aunque la presencia del anticoagulante lúpico se asocia con trombosis, se lo llama “anticoagulante” por la prolongación in vitro de las pruebas de coagulación dependientes de los fosfolípidos. (Prolongación de tiempo parcial de tromboplastina activada (TPTa). La asociación con trombosis es más fuerte para el anticoagulante lúpico que con los otros 2 anticuerpos.
La triple positividad (anticardiolipina, anticoagulante lúpico y anti-beta-2GPI) aparentemente se asocia con el riesgo máximo de trombosis.
Anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos
Se asocian con vasculitis de los pequeños vasos como la granulomatosis con poliangitis (GPA), la poliangitis microscópica (PAM), la granulomatosis eosinofílica con poliangitis (GEPA), y la glomerulonefritis crescéntica paucinmune aislada.
En base a las características de la inmunofluorescencia indirecta, los ANCA se pueden clasificar en:
- Perinuclear o p-ANCA
- Citoplasmático o c.ANCA
- Atípico
Indicaciones clínicas para el análisis de anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos
- Glomerulonefritis
- Hemorragia pulmonar (especialmente con el síndrome renopulmonar)
- Nódulos pulmonares múltiples
- Mononeuritis multiplex o neuropatía periférica inexplicada
- Vasculitis cutánea, especialmente con características sistémicas
- Escleritis
- Masa retroorbitaria
- Enfermedad destructiva crónica de las vías respiratorias altas
- Sinusitis u otitis crónicas
- Estenosis traqueal subglótica
El resultado siempre se debe interpretar en el contexto del cuadro clínico completo. La biopsia es la prueba de referencia para el diagnóstico de vasculitis asociada al ANCA.
Antígeno leucocitario humano -B27
HLA-B27 se asocia fuertemente con la espondilitis anquilosante, está presente en más del 90% de los pacientes con esta enfermedad. El riesgo de sufrir espondilitis anquilosante puede estar amentado hasta 20 veces entre las personas positivas para HLA-B27.
La asociación no es tan fuerte para la espondiloartropatía periférica: 75% para la artritis reactiva y asociada a enfermedad inflamatoria intestinal y hasta el 50% para la artritis psoriásica y la uveítis.
Alrededor del 9% de personas sanas, asintomáticas pueden tener HLA-B27, por lo que la sola presencia de este gen no es evidencia de enfermedad.
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