Se considera que una AR resulta difícil de tratar cuando la enfermedad presenta signos sugestivos de actividad inflamatoria (dolor, fatiga), de forma mantenida, objetivable mediante índice de actividad de la enfermedad (DAS-28) mayor de 3,2, a pesar de haberse instaurado en tratamiento estandarizado y ascendente para su control. En el control de la enfermedad se han requerido 2 o más fármacos modificadores de la enfermedad químicos, y 2 o más agentes biológicos o sintéticos, por fallo primario o secundario y precisa además del uso de corticoides (> 10 mg/d. de prednisona). La media de tiempo que han estado en tratamiento biológico es 3-4 años, que han ido cambiando por ineficacia o efectos secundarios.
Este grupo de pacientes suelen tener otras enfermedades (Hipertensión, Obesidad, Enfermedad pulmonar, etc.) presentar manifestaciones extraarticulares de la AR (anemia por proceso crónico, nódulos reumatoides, vasculitis digital, enfermedad pulmonar intersticial), un deterioro radiológico progresivo, signos de sinovitis, efectos secundarios de la medicación, y una mala adherencia al tratamiento.
La prevalencia de este grupo de pacientes es del 30% de las AR.
Factores que pueden estar relacionados con el mal control de la enfermedad:
- Mala adherencia al tratamiento (el paciente no realiza el tratamiento adecuadamente).
- La presencia de anticuerpos neutralizantes (ADA) contra el fármaco biológico administrado biológico.
- Infección activa.
- Enfermedad pulmonar intersticial´.
- Valorar la presencia de otras comorbilidades que cursan con dolor (artrosis, fibromialgia, depresión, etc.) que pudieran hacer pensar que la AR no está bien controlada.
- Mal afrontamiento ante la enfermedad´.
Otros factores que se asocian a este grupo de pacientes de artritis reumatoide refractaria son:
- Retraso en el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad
- Mayor actividad inflamatoria basal
- Mayor puntuación de HAQ s
- Mujeres
- Fumadores activos
- Obesidad
- Privación social
¿Qué hacer?
En un paciente multirresistente, lo primero que debemos intentar identificar es que los síntomas se deben realmente a la actividad de la AR y luego buscar el motivo de la falta de respuesta si es posible.
Se deben investigar los signos y síntomas de la actividad inflamatoria de la AR.
Excluir los imitadores de la actividad inflamatoria de la AR (gota, condrocalcinosis, LES inducido, etc.).
Los reactantes de fase aguda pueden aumentar debido a enfermedades distintas a la AR: infecciones. Igualmente debe valorarse comorbilidades: artrosis, fibromialgia, depresión, y tratarlas si coexiste. La ecografía puede ser una herramienta útil en estos casos.
La falta de respuesta primaria o secundaria debe evaluarse midiendo los niveles de ADA y de medicamento si es posible.
Si es necesario, modificar factores relacionados como fumar, sobrepeso, y estado de ánimo, que aumentan la actividad de la AR y hacen que disminuya la respuesta al tratamiento.
En todos los casos es necesario mejorar la adherencia al tratamiento. Durante el tratamiento concomitante con antibióticos no es necesario suspender la toma de FAMEs. Discuta el cumplimiento con los pacientes, y la ingesta correcta de los mismos.
En la futura estrategia terapéutica, es necesario evitar en lo posible la toma de corticoides. Dosis altas de los mismos son más dañinas que los fármacos modificadores de enfermedad (FAMEs). Es necesario el uso de los mismos incluso a dosis reducida en casos de intolerancia (metotrexate, leflunomida).
Discuta con su médico sus creencias sobre la enfermedad, y sus expectativas del paciente, para establecer unos objetivos y un manejo por su parte del control de la enfermedad de manera realista. Considerando nuevas intervenciones farmacológicas, como no farmacológicas que pudieran resultar de ayuda.
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