A las Artritis Reumatoides de difícil tratamiento se le ha llamado de diferentes maneras: ARTRITIS PROGRESIVA, ARTRITIS PERSISTENTE Y ARTRITIS REFRACTARIA, entre otras definiciones
Las características generales de pacientes que padecen artritis reumatoide de difícil tratamiento son:
- Pacientes jóvenes
- Índice de la actividad de la enfermedad (DAS-28) elevado
- Cuestionario de discapacidad (HAQ) alto
- Escala visual analógica (EVA) elevada
- Comorbilidad con fibromialgia
- Peor calidad de vida
- Enfermedad compleja (neumonía intersticial, infecciones, cáncer, riesgo cardiovascular)
- Número de fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad elevado
- Dosis de glucocorticoesteroides más elevadas
- Mayor consumo de recursos sanitarios.
Las artritis reumatoide (AR) de difícil tratamiento suponen entre 10% y 15% de los pacientes con AR.
La AR de difícil tratamiento se define como aquella que cumple con los siguientes criterios:
- Fallo al tratamiento con fármaco con modificadores de la enfermedad (FAME) convencionales y falla de al menos dos terapias biológicas con distintos tipos de mecanismos de acción.
- Signos sugerentes de actividad/progresión de la enfermedad.
- El reumatólogo o el paciente (o ambos) perciben que el control de la enfermedad se complica.
El reto clínico manejo de esta entidad, requiere el uso de las herramientas de clinimetría disponibles (DAS-28), una buena exploración física, y el uso de pruebas complementarias como Analíticas, y a veces ecografías para la toma de la decisión terapéutica más adecuada.
Respecto al tratamiento, la piedra angular de la enfermedad es el uso del Metotrexate, pero algunos pacientes no la toleran.
En esos casos, es necesario valorar la administración parenteral o valorar la mínima dosis necesaria con el manejo de la terapia combinada (leflunomida, sulfazalacina, hidroxicloroquina, azatioprina). La triple terapia adecuada no es inferior a metotrexato + Tratamiento biológico (Inhibidor de factor anti-TNFa)
Si aún en combinación (como triple terapia) la respuesta realmente es subóptima, es mejor cambiar a tratamiento biológicos, o, químicos como los inhibidores de JAK.
Se recomienda la combinación de MTX con un biológico para evitar la formación de anticuerpos neutralizantes con ciertos fármacos anti-factor de necrosis tumoral.
Si la enfermedad aún continua activa, sería interesante contar con la detección de anticuerpos neutralizantes del fármaco anti-TNFa, al objeto de cambiar de estrategias terapéutica con un mecanismo de acción distinto (inhibidores JAK, anti-CD20, anti-interleucina-6).
La elección de unos u otros depende de las preferencias del paciente y sus comorbilidades.
En el momento, actual no se recomienda la combinación de dos tratamientos biológicos, por el riesgo de efectos secundarios inmunodepresivos (infección).
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