La artritis reumatoide (AR) resistente o refractaria define a un grupo heterogéneo de pacientes que han fracasado a varios o múltiples agentes inductores de remisión, incluidos los agentes biológicos.
Desde el punto de vista terapéutico, supone un verdadero reto para el clínico que requiere una anamnesis sistemática, buena relación médico-paciente y, a menudo, el concierto de varias disciplinas para tener un enfoque adecuado e integral del problema.
En estos casos, debemos confirmar el diagnóstico, objetivar la presencia de inflamación y descartar otras entidades reumáticas y/o comorbilidades que puedan distorsionar la realidad, antes de tomar decisiones erróneas, que provoquen frustraciones, tanto al paciente como al profesional sanitario, además de un importante consumo de recursos económicos.
La AR resistente o refractaria a la terapia constituye un escenario clínico que incluye a aquellos pacientes con actividad inflamatoria persistente, a pesar del tratamiento con múltiples fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FAME) sintéticos convencionales y/o agentes biológicos/terapias dirigidas orales. Este es un concepto está englobado dentro de otro más amplio, denominado AR de difícil control, conocido en inglés por las siglas D2T-RA (difficult-to-treat rheumatoid arthritis)2-5 (Tabla 1).
El reto clínico manejo de esta entidad, requiere el uso de las herramientas de clinimetría disponibles (DAS-28), una buena exploración física, y el uso de pruebas complementarias como Analíticas, y a veces ecografías para la toma de la decisión terapéutica más adecuada.
Si no se controla la enfermedad, el deterioro estructural de las articulaciones, es progresivo, provocando deformidades y limitaciones.
Tabla 1. Definición de la EULAR de artritis reumatoide de difícil tratamiento/control*.
| • Tratamiento del paciente con AR de acuerdo con las recomendaciones de la EULAR con fracaso a ≥2 FAME biológicos/terapias dirigidas (con diferente mecanismo de acción)a, tras fallo a FAME convencionales sintéticosb. |
| • Signos sugestivos de enfermedad activa/progresiva ( ≥1 de los siguientes criterios):
– Actividad de la enfermedad moderada a intensa (DAS28-VSG >3,2 o CDAI >10). – Signos de enfermedad activa (incluye reactantes de fase aguda y técnicas de imagen). – Imposibilidad de reducir prednisona por debajo de 7,5 mg/día. – Rápida progresión radiográfica (con o sin signos de enfermedad activa). – Deterioro de la calidad de vida, a pesar de que la enfermedad pueda estar controlada. |
| • El manejo de los síntomas/signos de la enfermedad es percibido como problemático por el reumatólogo y/o paciente. |
Requisitos: para diagnosticar a un paciente de artritis de difícil control, es necesario que se cumplan los tres criterios anteriores.
La prevalencia de la AR refractaria/resistente o la D2T-RA oscila entre el 5 y el 20%. En realidad, la D2T-RA engloba al menos dos escenarios bien diferenciados:
- AR con ACTIVIDAD OBJETIVA PERSISTENTE,
-
- “AR refractaria intrínseca” ó
- “AR resistente propiamente dicha”
- “AR REFRACTARIA NO INFLAMATORIA”, debida generalmente a daño estructural acumulado, artrosis secundaria u otras patologías asociadas, como fibromialgia o fatiga crónica. Aquí no existe un claro componente inflamatorio, el dolor es nociceptivo o por sensibilización central
Recomendaciones para su manejo
- Asegurarse que existe una verdadera inflamación sinovial, y si hay dudas, realizar una técnica de imagen (preferiblemente ultrasonografía). En caso de no evidenciarse inflamación objetiva, no solo no debe escalarse el FAME, sino que deberíamos desescalarlo.
- Interrogar al paciente para detectar problemas de adherencia al tratamiento. El 30-80% de AR son No adherentes o mantienen una adherencia subóptima.
Para ello, si fuera preciso: determinar niveles de fármaco en sangre y si existen anticuerpos antifármaco, y cambiar a un agente con distinto mecanismo de acción en caso de confirmarse, iniciando a dosis plenas.
Descartar la presencia de comorbilidades (obesidad, cardiovascular, pulmonar, etc.), que pueden interferir/reducir las opciones terapéuticas.
Descartar otras entidades reumáticas, como osteoartritis, fibromialgia, síndrome de fatiga crónica, síndrome depresivo, artritis microcristalinas, polimialgia reumática, artritis psoriásica, espondiloartritis, enfermedad de Still, lupus eritematoso sistémico, síndrome rhupus, vasculitis, RS3PE, artritis reactiva (ej., parvo B19, rubeola, enfermedad de Whipple, infecciones por virus de hepatitis VHB y VHC) síndromes paraneoplásicos, enfermedad destructiva evolucionada (subluxaciones, osteonecrosis, prótesis, etc.), osteoartritis.
Implementar medidas no farmacológicas (ejercicio/apoyo psicológico/educativo, herramientas educativas y enseñanzas de automanejo y autocuidado) que modifiquen el estilo de vida si fuera necesario.
Considerar y manejar todas las comorbilidadesque impactan en la calidad de vida del paciente.
En estas situaciones y escenarios es conveniente solicitar una segunda opinión.
Publicado el 13 octubre, 2021.
Actualizado el 10 junio, 2024.
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