Se trata de una artropatía degenerativa, crónica y progresiva que afecta a una o más articulaciones periféricas.
Es la consecuencia del deterioro de la inervación sensitiva, la pérdida de la sensibilidad al dolor articular ante microtraumatismos y lesiones repetidas, que terminan dañando las articulaciones de todo el pie.
En estas circunstancias, los pacientes no sienten las irritaciones, escoriaciones, ampollas o ulceras en la piel, lo que a veces puede progresan hacia una perforación plantar, la infección y gangrena que puede llevar a la amputación.
Causas
En el momento actual su causa más frecuente es la diabetes. La diabetes mal controlada provoca daño a nivel de vasos sanguíneos y de la microcirculación provocando una mala circulación, y debilitando el hueso y los nervios del pie.
Esta entidad antiguamente se desarrollaba en estadios finales de la sífilis (tabes dorsal). La siringomielia es otra de sus causas (en este caso las articulaciones más frecuentemente afectadas es el hombro).
Otras causas más raras actualmente son: la lepra, alcoholismo, espina bífida, y la insensibilidad congénita al dolor.
Incidencia y prevalencia
Casi el 70% de los diabéticos presentan daño en los nervios periféricos y un 25% pueden presentar artropatía de Charcot.
Se trata de una complicación tardía, en diabetes de más de 10-20 años, mal controlados y con obesidad.
Mecanismo de producción
La alteración del sistema nervioso (Se trata de una neuropatía mixta, pero principalmente sensitiva, en la que también participan el sistema nervioso autónomo y motor) disminuye la percepción del dolor y los reflejos musculares que controlan el movimiento.
Como resultado, las articulaciones de los pies son sometidas a traumatismos, presiones y lesiones repetitivas, que tienen como consecuencia un daño progresivo sobre ligamentos, cartílagos y huesos.
La debilidad muscular y el aumento de la movilidad ligamentaria dan como resultado inestabilidad de la articulación provocando subluxaciones y luxaciones.
La musculatura intrínseca del pie se debilita, provocando desequilibrio dinámico y funcional con la deambulación. La pisada no es homogénea. Aparecen contracturas, dedos en garra y en martillo, callosidades que terminan provocando ulceras.
Existen igualmente una debilidad de la musculatura de todo el miembro inferior: A nivel de isquiotibiales, provoca una contractura en flexión de las rodillas, lo que aumenta la presión en el antepie.
Un trauma menor como un esguince del pie y tobillo, unido a la pérdida de sensibilidad pueden dar lugar a lesiones repetitivas en una o más articulaciones ocasionando la fragmentación y destrucción de las mismas en unas semanas o meses.
Las incongruencias articulares ocasionadas inician un proceso degenerativo (artrosis). Secundariamente, acontece un proceso inflamatorio que aumenta la reabsorción ósea, la desmineralización y la descalcificación del hueso, por lo que se debilita el hueso y se ocasionan fracturas.
Las fracturas no son dolorosas, por lo que el paciente sigue caminando sobre un pie lesionado, provocándose grandes fracturas con huesos afilados que terminan clavándose en la suela plantar o provocando áreas irregulares de presión que crean ulceras.
La consolidación interfragmentaria provoca callos de reparación exuberantes.
Diagnostico
El diagnóstico se basa en:
- la interpretación adecuada de la historia clínica y la exploración física
- Exámenes de laboratorio con Analítica completa con Reactantes de fase aguda
- Radiología con alteraciones en la alineación, subluxaciones, fracturas, presencia de gas, etc.
Resonancia Magnética- Gammagrafía con Tc o Indio
- Artrocentesis y cultivo de líquido extraído ante sospecha infección.
Clínica
- La piel puede simular un proceso infeccioso o celulitis. Se encuentra enrojecida, tersa, con brillo (edematosa), caliente, seca, sin sudoración, con pérdida de los folículos pilosos. Es importante en las etapas inflamatorias descartar infección (persistencia de signos inflamatorios a pesar de elevación del miembro, descompensación diabética, etc.)
Inflamación del pie y/o el tobillo debido a la acumulación de líquido en las articulaciones de los huesos subyacentes.- Úlceras crónicas abiertas a través de la piel.
- Inestabilidad articular.
- El cizallamiento de los huesos de una articulación incongruente provocan crepitaciones y crujidos articulares con la pisada.
- Deformidades de los dedos, pie plano, pie en mecedora, etc.
- Puede ocasionar:
- Luxación cuneometatarsiana (articulación de Lisfrac). Pie en forma de mecedora, con equino del calcáneo y acortamiento del tendón de Aquiles.
- Luxación subastragalina y mediotarsianas, Luxación astrágalo-escafoidea y calcaneocuboidea (Bolsa de hueso)
- Articulación del tobillo. EL calcáneo. O afectar a múltiples articulaciones.
Prevención
Es importante el cuidado y la revisión de los pies en el diabético.
- Disminuir de peso. Buena hidratación. Cuidado de las uñas.
- Repasar lesiones o escoriaciones de la piel como puerta de entrada de infecciones.
Calzado adecuado que evite roces.
Tratamiento
El tratamiento médico se basa en la prevención de complicaciones
- Control diabético
- Disminuir de peso, evitar la carga deambulatoria
- Dejar de apoyar el pie. Al objeto de evitar inflamación y la sobrecarga del hueso.
- Alertar al paciente sobre el riesgo de caídas y fracturas
- Calzado especializado, hecho a la medida, para disminuir el riesgo de la aparición de úlceras
- Uso de muletas, andadores o silla de ruedas al menos 3 meses, para evitar la sobrecargas en el lado sano inmovilización del pie,
- Inmovilización con bota de yeso de contacto total que se revisará y reemplazará inicialmente cada semana.
Bifosfonatos orales o iv (pamidronato o ácido zoledrónico)
El tratamiento quirúrgico está indicado en las deformidades severas y en fracturas inestables y luxaciones articulares. Pretende reconstruir las estructuras dañadas con el fin de lograr un pie plantígrado sin exostosis que provoque úlceras de presión En las
- Resección agresiva de las úlceras plantares y exostectomía
- Artrodesis de las articulaciones dañadas.
- Amputación
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