Muchas pacientes en tratamiento para su osteoporosis con Bifosfonatos (BF), o denosumab (DNS) tienen concomitantemente problemas dentales.
Están usando material de ortodoncia, tienen pérdidas de piezas dentales y desean poner un implante dental, o bien, han pérdido hueso mandibular o del maxilar y precisan de un injerto oseo, o padecen de periodontitis.
En muchos de estos pacientes, sus dentistas le proponen suspender el tratamiento para la osteoporosis por el riesgo que ellos suponen para el tratamiento dental que están realizando e igualmente evitar la Osteonecrosis de mandibula (ONM).
Repasemos algunos de estos tratamientos dentales y el riesgo/beneficio que puede ocasionar la toma del tratamiento con antiresortivos (BF, DNS)
MOVIMIENTOS DENTALES PARA ORTODONCIA
No hay una buena evidencia, pero la toma de BF podría reducir el movimiento dental, al igual que puede mejorar la consolidación de fractura
INJERTO DE TEJIDO ÓSEO
El tratamiento antiresortivo podría interferir en la eliminación del secuestro óseo y la formación de hueso nuevo
IMPLANTES DENTALES
No hay una buena evidencia, pero la toma de BF podría reducir el movimiento dental, al igual que puede mejorar la consolidación de fractura
La tasa de fallos de implantes es similar en la población que toma BF, que la que no los toma.
En FREEDOM (Ext), hubo 216 pac con implantes. Tan solo 1 tuvo ONM. Aún conserva implante.
PERIODONTITIS
Los antiresortivos podrían favorecer una menor pérdida dental e infección y uina menor reabsorción de hueso alveolar.
OSTEONECROSIS DE MANDIBULA
Se trata de un area de hueso expuesto y/o fístula en región mandibula, y/o maxilofacial que no se cura en 8 semanas en un paciente ha ha sido expuesto a BF y no haya recibido radioterapia o tenga enfermedad metastásica (AAOMS 2014).
Epidemiología: La incidencia en pacientes oncológicos 1/10.000. En pacientes con osteoporosis 1/100.000 muy similar a la población general. Esto es debido en parte a que la toma de estos productos en la población oncológica es con dosis muy superiores que para la osteoporosis.
Se relaciona de mayor a menor incidencia con la toma de Bifosfonatos orales, Zoledronato, en menor medida Denosumab. Fisiopatología: La toma de BF, DNS no suele ser un factor único (inhiben el remodelado óseo), en la mayoría de los casos suele haber una infección subyacente tras manipulación dental (70%)
Factores de riesgo:
| Procedimientos orales invasivos | Enf. Dentales |
| Extracción de dientes. | Diabetes, Tabaco, Alcohol. |
| Cirugía dentoalveolar. | Anemia |
| Tratamiento para la enfermedad Periodontal | Coagulopatia |
| Implantes dentales. | Cáncer |
| Uso de protesis dental mal ajustados. | Toma de glucocorticoides quimioterapia antiresortivos o antiangiogenicos. |
Prevención:
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Dejar de Fumar y toma de Alcohol.
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Higiene dental. Crema dental fluorada
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Dieta baja en azucar.
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Considerar la realización de ortopantomografia antes del tratamiento. Si una ciruagia oral es requerida, lo ideal es iniciarla antes de mepezar el tratamiento con antiresortivos.
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No existe una buena evidencia disponible para solicitar marcadores CTX antes del tratamiento quirúrgico.
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La decisión de interrumpir un tratamiento antiresortivo depende de los factores de riesgo del paciente (no del tiempo o la dosis acumulada de antiresortivo).
Tratamiento:
Limpieza dental, enjuagues, antibioticos tópicos/sistémicos, desbridamiento quirúrgico. Las Guias de las Sociedades de Dentistas en España no recomiendan el uso de Plasma Rico en Plaquetas (PRP) ni el tratamiento con camaras hiperbáricas.
CONCLUSIONES
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La ONM es una patologiía rara durante el tratamiento antiresortivo para la osteoporosis en pacientes que no toman corticoides, y que no sufran otras enfermedades.
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El tratamiento antiresortivo en OP supone un bajo riesgo para ONC. El riesgo de ONC es el mismo de que le caíga un rayo.
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No es necesario la interrupción de Denosumab.
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Una buena higiene oral y visita regular al dentista son la mejor prevención.
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La evidencia clínica no esclarece la necesidad de interrupción del tratamiento antiresortivo ni antes de un procedimiento dental, ni durante un evento de ONM.
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Si fuera necesario suspenderlo, hacerlo dos meses antes de la cirugia y reinstaurarlo cuando este curada la mucosa. En el caso del DNS el momento de la manipulación dental sería entre 4—6 meses de cuando corresponda la injección de DNS.
