Enferemedad de Behçet recidivante o refractario

ENFERMEDAD DE BEHCET RESISTENTE AL TRATAMIENTO
REFRACTARIO O RECIDIVANTE

Este artículo establece algunas recomendaciones para casos refractarios o recidivantes con mala respuesta al tratamiento inicial y el abordaje de los fenotipos clínicos más frecuentes del síndrome de Behcet. Las mismas están basadas en revisiones bibliográficas y de la evidencia científica disponible de la SER (2016) y EULAR (2018).

 

 

INTRODUCCIÓN

El síndrome o enfermedad de Behçet (SB) es una enfermedad polisintomática con características de entidad autoinflamatoria y autoinmune.

Se puede desencadenar por agentes infecciosos y factores ambientales en individuos predispuestos genéticamente.

Su sustrato patológico es una vasculitis de capilares y vénulas, aunque puede afectar vasos (arterias, venas) de cualquier tamaño.

Tiene un curso recurrente y remitente, con algunas de las siguientes

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:

  • Úlceras orales

  • Úlceras genitales

  • Diferentes tipos de lesiones cutáneas:

    1. Papulopustulosas

    2. Lesiones similares al eritema nodoso

    3. Vasculitis cutánea

    4. Nódulos acneiformes

    5. Foliculitis

  • Artralgias o artritis

  • Afectación ocular:

    1. Uveítis anterior

    2. Uveítis posterior o

    3. Panuveítis con vasculitis retiniana

  • Afectación vascular:

    1. Aneurismas arteriales,

    2. Trombosis en arterias y venas de cualquier calibre

  • Afectación del Sistema Nervioso Central

    1. Lesiones parenquimatosas encefálicas,

    2. Trombosis de los senos cerebrales

  • Afectación intestinal preferentemente en forma de úlceras intestinales

Subtipos

De cara al tratamiento, estas manifestaciones clínicas se suelen agrupar en agregados fenotípicos diferenciales, como enfermedad de Behcet:

  • NEUROOCULAR: Uveítis anterior (generalmente hipopiónica), posterior o panuveítis con vasculitis retiniana oclusiva. También: infiltrados retinianos focales recurrentes “manchas blancas” y papilitis).

  • MUCOCUTÁNEO-ARTICULAR: Aftas orales y genitales. Papulopustulosas, lesiones similares al eritema nodoso, vasculitis cutánea, nódulos acneiformes y foliculitis). Artralgias, artritis.

  • VASCULAR: Aneurismas arteriales, trombosis en arterias y venas de cualquier calibre. Enfermedad trombótica venosa recurrente.

  • NEUROLÓGICO-PARENQUIMATOSO: Lesiones parenquimatosas encefálicas, trombosis de los senos cerebrales.

  • GASTROINTESTINAL: Úlceras intestinales

TRATAMIENTO

El tratamiento convencional y de primera línea de la enfermedad se basa en el uso de:

El tratamiento debe individualizarse en función de:

  • las manifestaciones clínicas predominantes,

  • de la gravedad de las mismas y

  • de las preferencias de cada paciente,

El objetivo es evitar el daño orgánico permanente.

Si el control de la enfermedad no ha sido posible se utiliza tratamiento biológico (Anti TNF).

Antes del uso de este tipo de medicación se realiza determinaciones biológicas estandarizadas. En el caso de RTX y en su seguimiento, se deben determinar los niveles de Inmunoglobulinas.

En los casos que se requiera anticoagulación por tromboembolismo venoso (Ajustar la dosis de anticoagulante anti Vit K necesaria para mantener INR entre 2 y 3). En los casos de trombosis arteriales se requiere el uso de antiagregantes.

Al objeto de minimizar los efectos adversos del mismo se debe de realizar despistaje de TBC, (Rx tórax, Mantoux, y/o Quantiferon), VDRL, VHB, VHC, HIV. Y se debe de vacunar al inicio para neumococo, HVB, gripe estacional, HZ

El adecuado uso del anterior arsenal terapéutico se realiza en función de las manifestaciones o cluster de afectación fenotípica.

Recomendaciones terapéuticas según fenotipo

Fenotipo neuro-ocular:

  • La primera opción sería APREMILAST (Otezla 10, 20 y 30 mg) 30 mg dos veces al día).
  • 10 mg (día 1), 10 mg dos veces/día (día 2), 10 mg y 20 mg (día 3), 20 mg dos veces/día (día 4), 20 mg y 30 mg (día 5) y 30 mg dos veces/día (día 6 y sucesivos).

  • y/o anti TNFα (ADALIMUMAB e INFLIXIMAB), se contempla el uso de anticuerpos monoclonales dirigidos a la interleucina 12/23 (USTEKINUMAB) o a la interleucina 17 (SECUKINUMAB).

 

Fenotipo gastrointestinal

  • APREMILAST
  • Tratamiento biológico: ADL, IFX, GLM; CTL)

  • VEDOLIZUMAB (Entyvio) Este se administró por vía intravenosa a dosis de 300 mg a las 0, 2 y 6 semanas 12 y posteriormente cada 4 semanas.

  • Alemtuzumab o menor de 18 años.

 

 

Fenotipo mucocutáneo y articular

Las manifestaciones mucocutáneas y articulares no confieren un aumento en la mortalidad, pero sí una gran morbilidad.

  • APREMILAST, como alternativa a las ulceras orales (ficha técnica).

  • Si afectación articular concomitante: anti TNFα, preferentemente ADALIMUMAB o INFLIXIMAB.

  • No se recomienda el uso de TOCILIZUMAB pues empeora las manifestaciones.

  • Igualmente existe una ausencia de evidencia y escasa experiencia sobre RITUXIMAB, por lo que no se recomienda.

 

Fenotipo vascular

 

 

 

Fenotipo neurológico-parenquimatoso