Entre un 10 y 30% de los pacientes con artritis reumatoide (AR), presentan en el curso de su enfermedad manifestaciones pulmonares. En muchos casos la enfermedad es subclínica y casi no presenta síntomas. Un diagnóstico precoz permite detectar la enfermedad en sus estadios iniciales y reducir su progresión.
El mecanismo de producción de la enfermedad pulmonar en los pacientes con AR, no es del todo conocido. En base a observaciones clínicas se han propuesto dos modelos de afectación:
- La primera hipótesis es que en la AR, comienza en la sinovial de las articulaciones, desencadenándose una respuesta inmunitaria frente a proteínas citrulinadas, las cuales mostrarían reacción cruzada con los antígenos similares a los pulmón, mostrando en la histología un patrón de Neumonía Intersticial no específica (NINE).
- La segunda hipótesis es que la AR, se inicia en el pulmón, precediendo en años a las manifestaciones articulares. Esta hipótesis se basa en la observación de títulos elevados de FR y ACPA en el parénquima pulmonar de pacientes sin evidencia de afectación articular, para posteriormente diseminarse a las articulaciones. En estos casos predomina el patrón de Neumonía Intersticial usual (NIU).
Los principales factores de riesgo para el desarrollo de la enfermedad pulmonar Intersticial difusa son:
- Tabaquismo,
- Anticuerpos antipéptidos citrulinados (ACPA).
- El sexo masculino.
- Edad avanzada,
- Inicio tardío de la AR
- Enfermedad articular grave y erosiva.
Los dos patrones de Neumonía intersticial que se asocian con más frecuencia a la AR son la:
- NEUMONÍA INTERSTICIAL USUAL (NIU): Se le atribuye un mayor número de hospitalizaciones asociadas al sistema respiratorio y una menor tasa de supervivencia. Cursa con episodios de descompensación de la función pulmonar y disnea de curso en un mes. Se acompañada de infiltraciones pulmonares diseminadas progresivas e hipervolemia.
- NEUMONÍA NO ESPECÍFICA (NINE). Se asocia mejor respuesta al tratamiento y menor riesgo de progresión. Se desarrolla en el curso de semanas o meses con tos y disnea.
- NEUMONÍA ORGANIZADA CRIPTOGÉNETICA (NOC).
- NEUMONÍA INTERSTICIAL AGUDA (NIA). Tanto la NOC como la NIA tienen un curso agudo, con patrones radiológicos de infiltrados alveolares o en vidrio deslustrado, que plantean el diagnóstico diferencial con infección intercurrente y toxicidad a fármacos. Es en estos casos es donde la broncoscopia y el lavado broncoalveolar, la biopsia transbronquial o incluso la biopsia pulmonar quirúrgica son de utilidad.
Tabla 1. Características identificativas de los subtipos de EPID en TACAR
| Subtipo | Patrón radiográfico | Patrón histológico |
|---|---|---|
| NIU | Reticulación subpleural bilateral y basa y panalización de tracción | Áreas de fibrosis avanzada junto al pulmón normal, así como focos fibroelásticos y panalización microscópica |
| NINE | Opacidades en vidrio esmerilado predominantes en ambos lados y ausencia relativa de panalización | Infiltrado celular homogéneo con grados variables de inflamación alveolar uniforme y fibrosis intersticial sin la presencia de panales y sin los cambios más específicos de la NIU |
| NOC | Áreas de consolidación multifocales e irregulares | Inflamación intersticial variable, organización intraluminal en los conductos alveolares, ocasionalmente alvéolos y bronquiolos con preservación de los tejidos pulmonares de fondo |
| NIA /daño alveolar difuso | Rápidos cambios progresivos en vidrio esmerilado y consolidación basal | Daños agudos alveolares difusos con edemas y membranas hialinas |
El diagnostico de EPI requiere de una historia clínica (Disnea, tos seca, tabaquismo), junto con la valoración de crepitantes secos tipo velcro en auscultación. La Rx de tórax y la Espirometría con DLCO son las pruebas iniciales o de screning. El TACAR es la prueba de referencia en el diagnóstico de las EPID. Ecocardiograma en fases avanzadas con hipertensión pulmonar. Otros métodos diagnósticos en fase de validación: Ecografía pulmonar, biomarcadores (Metaloproteasa de matriz7, surfactante pulmonar, quimiocina regulada y activada del pulmón).
Pronóstico. Las EPID constituyen la segunda causa de muerte en los pacientes con AR. En un porcentaje variable de los enfermos, la EPID apenas progresa y se mantiene asintomática. En el resto, la función pulmonar se deteriora rápidamente, sobre todo en pacientes con NIU, siendo la supervivencia entre 3 y 8 años. El pronóstico de la enfermedad se delimita por el resultado de la escala de disnea, el test de los 6 minutos de la marcha y los resultados de las pruebas funcionales respiratorias y el TACAR
Tabla 2. Factores que determinan el pronóstico adverso en la Neumonía intersticial
| Prueba | Pruebas basales | Pruebas durante el Seguimiento |
|---|---|---|
| Disnea | ||
| PFR | CVF < 60% DLCO < 40% |
Descenso anual de CVF >10 Descenso anual de DLCO > 15 |
| TACAR | Extensión de la fibrosis > 20% o de la afectación pulmonar > 50% | Evidencia de un empeoramiento de la fibrosis |
| de la marcha de 6 minutos | Saturación < 88% | Disminución > 50 metros en la distancia recorrida |
ESCALA MODIFICADA DE DISNEA (mMRC)
| GRADO | ACTIVIDAD |
|---|---|
| 0 | Ausencia de disnea al realizar ejercicio intenso |
| 1 | Disnea al andar deprisa en llano, o al andar subiendo una pendiente poco pronunciada |
| 2 | La disnea le produce una incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando en llano o tener que parar para descansar al andar en llano a su propio paso |
| 3 | La disnea hace que tenga que parar a descansar al andar unos 100 metros o pocos minutos después de andar en llano |
| 4 | La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse o desvestirse |
Son factores de mal pronóstico: Sexo masculino, edad avanzada, patrón NIU, menor DLCO, ACPA e IL-6 elevadas. No es un factor predictivo del pronóstico el patrón radiológico
Tratamiento: La base fundamental del tratamiento descansa en el uso de corticoides e inmunosupresores (Rituximab, Abatacep).
Algunos fármacos habitualmente utilizados en el control de la AR (Metotrexate, Leflunomida, anti-TNFa) se han relacionado con el desencadenamiento de la EPID o podrían empeorarla.
Con la toma de metotrexate, parece existir un mayor número de infecciones respiratorias y neumonitis aguda, principalmente durante el primer año. Estas son debidas a un mecanismo de hipersensibilidad, el cual no es dosis dependiente. En este sentido, no existe evidencia que sustente la existencia de una toxicidad pulmonar crónica con la toma de metotrexate y la producción de una EPID. La asociación de leflunomida ha sido descrita principalmente en población japonesa.
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