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Errores diagnósticos en Espondiloartritis (EspA) y Artritis seronegativas

Errores diagnósticos en espondiloartritis y artritis seronegativas

Las espondiloartritis (EspA) son un grupo de patologías que provocan un proceso inflamatorio a nivel de axial (columna vertebral, sacroiliacas, pelvis).

El paradigma de este grupo de enfermedades es la Espondilitis Anquilosante, pero también están incluidas bajo el concepto de EspA: A la Espondilitis Anquilosante Juvenil, las espondiloartritis indiferenciadas, la espondilitis psoriásica, las espondilitis asociadas a enfermedad inflamatoria intestinal, las espondiloartitis reactivas (S. de Reiter) y a la uveítis anterior.

Espondiloartritis

Patologías incluidas dentro del concepto de Espondiloartritis

El síntoma común a todas ellas, y en las que el reumatólogo empieza a pensar en ellas es: Lumbalgia de 3 meses de evolución en una persona menor de 45 años. El dolor lumbar debe tener las características de inflamatoria (dolor nocturno, no mejorar con el reposo…), y se han de tener en cuenta otros rasgos distintivos de este grupo de enfermedades (antecedentes familiares, padecimiento de psoriasis, respuesta a los AINEs, etc).

Todas estas peculiaridades son recogidas en la historia clínica dependiendo de la capacidad del paciente para describir sus síntomas y de los conocimientos y habilidades clínicas del médico para interpretar, observar y explorar al paciente.

Al objeto de confirmar el diagnóstico, el reumatólogo suele solicitar pruebas complementarias (Analíticas con reactantes de fase aguda y marcadores genéticos como el HLA B27 que puede predisponer al padecimiento de este grupo de enfermedades y pruebas de imagen como la resonancia magnética).

Clasificación espondiloartrosis

La resonancia magnética nuclear (RMN) es una prueba clave en el diagnóstico, pues este tipo de lesiones se detectan hasta en el 90% de los pacientes con EspA, si bien puede encontrarse en otras enfermedades, y hasta un 20% en los pacientes sanos.

Otras causas a tener en cuenta

En el esquema mental del reumatólogo, enfocado a tratar y prevenir estas enfermedades, cuando se le presenta un paciente con dolor lumbar, y en la RMN aparece edema en las sacroiliacas, la presunción diagnostica de EspA suele ser la primera opción diagnóstica. Si además, el paciente resulta ser HLA B7+, el diagnostico de EspA es casi directo.

Esta selección en el esquema mental del médico pesa sobre las notas registradas en la historia clínica y el consecuente proceso diagnóstico, que puede verse obstaculizado cuando se dejan de lado manifestaciones relevantes (características del dolor, estados de hiperlaxitud, sobrecargas mecánicas sobre sacroiliacas, escoliosis, dismetrías, etc.).

Sin embargo, es necesario tener en cuenta que:

  1. El 70% de las causas de lumbalgias son mecánicas
  2. El edema de sacroiliacas en la RMN no es exclusivo de las EspA, sino que existen otros factores y circunstancias que podrían ocasionarlo.

CAUSAS DE EDEMA ÓSEO

  • Tensión mecánica (sobrecargas)
    • Esfuerzos físicos persistentes causados por el deporte o el trabajo
    • Movimientos repentinos inadecuados
    • Inestabilidad de la articulación sacroilíaca
    • Hiperlaxitud de ligamentos (S. Ehlers Danlos)
    • Relajación de los ligamentos del anillo pélvico debido a cambios hormonales durante el embarazo y parto
    • Acortamiento iliopsoas
    • Deformaciones corporales, como escoliosis o dismetrías de miembros inferiores
    • Esfuerzo inadecuado debido a la inclinación de la pelvis como resultado de la artrosis en la articulación de la cadera
  • Procesos infecciosos.
  • Fractura traumática o por estrés.
  • Osteitis condensante del iliaco
  • Enfermedad por depósito de pirofosfato cálcico.
  • Gota
  1. La prevalencia del HLA B27 en la población general sana europea llega a ser del 8%. Por lo que muchos pacientes sanos son positivos para este marcador, sin tener la enfermedad.

Para evitar errores diagnósticos basados en la presentación de edema en las sacroiliacas, desde 2009 contamos con los criterios ASAS (The Assessment of SpondyloArthritis international Society) para la valoración de la RMN en pacientes con sospecha de EspA.

El edema óseo/osteítis se define como un área de aumento de señal en secuencias STIR y señal baja en T1 en región subcondral y periarticular. Este hallazgo está presente en 90% de ESpA activas aunque no patognomónico. Sin embargo, focos de edema aislados pueden encontrarse en pacientes sanos con una frecuencia cercana al 27%.

Según criterios ASAS, Si existe un solo foco de edema debe estar presente en al menos 2 cortes consecutivos, O bien, deben de existir más de un foco en un solo corte. El edema suele ser periarticular (médula ósea subcondral), aunque no necesariamente.

La aplicación de estos criterios sin la adecuada interpretación de la RMN, sin la conveniente correlación clínica y sin el debido diagnóstico diferencial, puede ocasionar errores diagnósticos de EspA, lo que podría afectar el pronóstico, el tratamiento y el bienestar del paciente.

La administración de un tratamiento biológicos en pacientes en los que la causa de sus síntomas no son debidos a EspA, podría colocarlos en una situación de riesgo innecesario.

Estos son algunos ejemplos, encontrados en la literatura.

RMN Sacroiliacas coronal secuencias T1 y STIR. Esclerosis bilateral y simétrica en paciente femenino. Osteítis condensans illi.

RMN Sacroiliacas. STIR coronal, niño de 13 años con fiebre y edema unilateral de SI derecha. Sacroileítis infecciosa por estafilococo.

The Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS) handbook: Sieper, J; Rudwaleit,M; Baraliakos, X; Brandt, J; Braun, R; Burgos-Vargas, R; et. Al. Ann Rheum Dis 2009;68;ii1-ii44 doi:10.1136/ard.2008.104018

RMN Sacroiliacas: Mujer 55 años con dolor en región sacra sin traumatismo. Edema en hueso sacro bilateral con imágenes lineales de disposición vertical en ambos alerones sacros. STIR coronal. Fracturas por estrés.

Coronal STIR y sagital T1. Masculino 53 años con antecedentes de psoriasis. Lesiones múltiples infiltrativas en columna y huesos ilíacos hiperintensas en STIR e hipointensas en T1. La biopsia reveló mieloma múltiple.

En nuestra práctica clínica

Lo hemos comprobado especialmente en pacientes con S. de Ehlers Danlos, en los que la reumatología suele banalizar la clínica que da lugar en este estado constitucional, y en los que son frecuentes las lumbalgias, las sacroilitis mecánicas, o las artritis periféricas de distribución asimétrica e irregular.

En estos casos, es frecuente la peregrinación y recorrido por distintos especialistas (traumatólogo, Clinica del dolor, etc.) y reumatólogo.

En el esquema mental del reumatólogo, diagnostica lo que conoce y más le preocupa: el diagnóstico precoz de las EspA, relacionando la clínica del paciente con una patología inflamatoria (Espondiloartritis indiferenciada, artritis seronegativas),e inicia en él un tratamiento biológico en donde el fracaso y la evolución del paciente demuestra el diagnostico inicial erróneo.

Doctor Ponce

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