GABAPENTINOIDES (Gabapentina y Pregabalina) EN REUMATOLOGÍA

Bajo el nombre de gabapentinoides se incluyen los fármacos: Gabapentina (Neurontin©) y Pregabalina (Lyrica©). Sus indicaciones iniciales fueron como antiepilépticos, pero pronto fueron utilizados en el control del dolor neuropático (crónico). 

Fisiológicamente reducen la liberación de neurotransmisores resultando en una disminución de la hiperexcitabilidad neuronal. Disminuyen a nivel presináptico las acciones del calcio, glutamato, norepinefrina y sustancia P 1-2. 

El consumo de estos fármacos se ha ido incrementando progresivamente después de su comercialización en 1994 Neurontin© y en 2004 Lyrica©. Pues además de su uso en Neurología en el tratamiento de las crisis parciales epilépticas, es de amplio uso en atención primaria, como en la especializada en el control del dolor 3. En Reumatología se han usado en el tratamiento de la fibromialgia, la ciática y el lumbago en la idea de un supuesto beneficio, que no ha sido confirmado con el paso del tiempo. De tal forma, que algunos estamentos públicos de salud han llamado atención de su uso indiscriminado 4. 

Ya en el 2018, los datos de un estudio realizado en Inglaterra indicaban que gabapentina era el fármaco con mayor uso fuera de ficha técnica: El 83% de sus prescripciones eran en enfermedades no aprobadas y solo en un 20% de esos casos existía alguna evidencia que avalaba su utilización 5.  La utilización de estos productos fuera de ficha técnica, podría poner en riesgo al paciente.

Muchas pacientes nuestras nos plantean sus dudas sobre los mismos y sus efectos secundarios. ¿Existen evidencias que soporten el uso de estos medicamentos en estas patologías?, ¿Cuáles son las indicaciones aprobadas para estos fármacos? ¿Cuáles sus efectos secundarios?. 

¿Cuáles son sus Indicaciones?

  • Tratamiento en monoterapia o combinado de las crisis epilépticas parciales con o sin generalización secundaria 
  • TRATAMIENTO DEL DOLOR NEUROPÁTICO  EN ADULTOS 
  • Tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada (Pregabalina). 

¿Cuáles son sus usos en reumatología fuera de ficha técnica?

  • Fibromialgia
  • Síndrome de piernas inquietas
  • Ciática
  • Lumbago, (Este uso es controvertido). 

En el año 2009 la Agencia Europea del Medicamento rechazó la indicación de pregabalina en FIBROMIALGIA por falta de eficacia en la mejora del dolor. El alivio del dolor con este fármaco no resultó significativo, ni se mantuvo en el tiempo. No mejora la fatiga, la depresión, la ansiedad, ni la capacidad funcional del paciente. Su balance riesgo / beneficio resulta desfavorable 6.

Así mismo, en 2017, un ensayo clínico (doble ciego, comparativo frente a placebo), sobre la eficacia de pregabalina en CIÁTICA AGUDA O CRÓNICA 7 demostraba que este producto no es mejor que el placebo. 

El año pasado (2019), JAMA público un metanálisis sobre la supuesta eficacia de pregabalina en las anteriores indicaciones no autorizadas 8.  De estas indicaciones en el 63% de los casos y tras cinco años de seguimiento no se han realizado ensayos confirmatorios de su eficacia. 

¿Cuáles son sus efectos adversos?

  • Las más frecuentes son mareo y somnolencia. 
  • También: visión borrosa, fatiga, aumento de peso, sequedad de boca, dolor de cabeza, alteraciones del equilibrio y edema periférico, efectos cardiacos (insuficiencia cardiaca y arritmias 9). 
  • Efectos neuropsiquiátricos: Aumento de ideación o comportamiento suicida 10. Dependencia y conductas de abuso 11.
  • Efectos gastrointestinales: (obstrucción, íleo paralitico, estreñimiento especialmente si además se toman opiáceos). 

Precauciones

  • Se debe evitar la retirada brusca para evitar los síntomas de abstinencia (ansiedad, insomnio, dolor de cabeza, hiperhidrosis y diarrea). 
  • Reducir la dosis gradualmente durante al menos una semana o reducir un 25% de la dosis semanalmente.
  • Se debe reevaluar periódicamente la necesidad de tratamiento.

BIBLIOGRAFÍA 

  • Markman JD, Dworkin RH. Ion channel targets and treatment efficacy in neuropathic pain. The J of Pain. 2006; 7: 15: S 38-47.
  • Gilron I, Flatters SJL. Gabapentin and pregabalin for the treatment of neuropathic pain: Areview of laboratory and clinical evidence. Pain Res Manage. 2006; 11: 16A-29A.
  • Federico CA, Wang T, Doussau A, Mogil JS, Fergusson D,  Kimmelman J. Assessment of pregabalin postapproval trials and the suggestion of efficacy for new indications: a systematic review. JAMA Intern Med. 2019; 179 (1): 90-7. DOI: 10.1001/jamainternmed. 2018. 5705.
  • Tejada Cifuentes F, Romero Candel G. Gabapentinoides: Nuevas evidencias para reconsiderar su uso. Hoja de evaluación de Medicamentos de SECAM. Vol . XX, N.º 2. 2019.
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  • EMA. Refusal assessment report for Lyrica. London, 11 August 2009 Doc.Ref.:EMEA/508570/2009. [Fecha de consulta: Mayo 2019]. Disponible en: https://www.ema.europa.eu/en/documents/variationreport/lyrica-h-c-546-ii-0024-epar-refusal-assessment-report-variation_en.pdf
  • Mathieson S, Maher CG, McLachlan AJ, Latimer J, Koes BW, Hancock MJ, et al. Trial of pregabalin for acute and chronic sciatica. N Engl J Med. 2017; 376 (12): 1111-20. DOI: 10.1056/NEJMoa1614292.
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  • King MA. Pregabalin and gabapentin associated with depression and suicidal ideation. BMJ. 2018; 363: 4979. DOI: 10.1136/bmj.k4979.
  • Abuse and misuse potential of pregabalin: a review of the clinical evidence. Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health. 24 April 2012. citado: Mayo 2019. Disponible en: https://www.cadth.ca/media/pdf/htis/april-2012/RC0348%20Pregabalin%20draft%20report%20Final.pdf
  • Health Canada. Summary safety review – Gabapentin – Assessing the potential risk of serious breathing problems. MedEffect Canada Safety Reviews September 16, 2016. [Fecha de consulta: 2019]. Disponible en: https://www.canada.ca/en/health-canada/services/drugs-health-products/medeffectcanada/safetyreviews/summary-safety-review-gabapentin-assessing-potential-riskserious-breathing.html