La osteoporosis (OP) es una enfermedad que disminuye la calidad y las expectativas de vida de quien la padece, la enfermedad es más frecuente en las mujeres tras la menopausia, pero acompaña habitualmente a enfermedades inflamatorias como la artritis reumatoide y la espondilitis anquilosante. En este artículo se hace un repaso sobre esta enfermedad y se dan las claves para su diagnóstico y de cómo prevenirla y tratarla.

La OP es una enfermedad sistémica caracterizada por una disminución de la masa ósea, y un deterioro de la microarquitectura ósea. En estas circunstancias los huesos se hacen débiles, y es más probable que se sufran fracturas. Se trata de una enfermedad silenciosa que da pocos síntomas mientras no aparecen sus complicaciones fractuarias. Cuando se producen las fracturas, la enfermedad causa: incapacidad, dolor, deformidad de la espalda, disminución de altura, dificultades para llevar a cabo las actividades de la vida diaria y de esparcimiento social y una menor autonomía personal.

La prevalencia estimada de OP en el mundo es de 75 millones de personas afectadas. En España hay 2 millones de mujeres y 750.000 varones. La probabilidad de que una mujer mayor de 50 años padezca de fractura de cadera en su vida es de un 14%-17%. En el varón esta probabilidad es de un 6%, pero este riesgo se incrementa en la artritis reumatoide. Solo un 50 % de los enfermos con fractura de cadera reanudan una vida normal similar a la previa y más de una tercera parte sufren una incapacidad seria (la mayoría de los cuales no vuelven a caminar). La mortalidad después de una fractura de cadera en la fase aguda oscila entre el 3% y el 12%. La mortalidad es mayor en los varones.

Los huesos son elementos vivos y en continua renovación. A pesar de su aspecto rígido y duro, los huesos son una parte de nuestro organismo tan viva como las demás y se renuevan constantemente. Este proceso se llama remodelación ósea. Unas células llamadas osteoclastos son las encargadas de eliminar las partes del hueso más viejas para que puedan ser sustituidas por otras nuevas. Las células encargadas de la formación de nuevo hueso son los osteoblastos. Para mantener que el hueso sea sano, debe existir un equilibrio entre la acción de los osteoclastos y los osteoblastos, al objeto de que se compensen las pérdidas con la formación. Tanto el proceso de remodelado óseo como la absorción y disponibilidad de calcio que ingerimos están regulados por una serie de mecanismos hormonales. El ritmo de remodelado óseo cambia a lo largo de la vida. Al principio predomina la formación de hueso para facilitar el crecimiento y en la edad adulta se alcanza un equilibrio entre el proceso de construcción y destrucción. La OP ocurre cuando la resorción o destrucción ósea excede a la formación del hueso. Las pérdidas que acontecen en la microarquitectura del hueso le predisponen para el padecimiento de fractras.

Osteoporosis premenopáusica: Es poco frecuente (<25% de los casos). Esta forma afecta a niños antes de la pubertad y a adultos jóvenes y cursa con síntomas (fracturas y dolor óseo).

Osteoporosis Tipo I o postmenopausica, es la forma más frecuente de OP. Se relaciona con la pérdida de estrógenos que tiene lugar con la menopausia en la mujer. En este tipo de osteoporosis las fracturas más frecuentes son las vertebrales y las de muñeca. Es una osteoporosis de alto remodelamiento, y por tanto los fármacos más indicados en su tratamiento son los antiresortivos.

Osteoporosis Tipo II o senil, pues aparece en mayores de 70 años y afecta a mujeres, pero también a varones (relación 2:1). En este tipo de osteoporosis es más frecuente la fractura de cadera. Los fármacos más indicados en su tratamiento son los anabólicos, calcio y vitamina D.

Parece que la osteoporosis tipo I y II del varón, al igual que en las mujeres, también está relacionada con la disminución de estrógenos; en efecto, la testosterona es la responsable del mayor crecimiento y en la adquisición de la masa ósea en la juventud y que los estrógenos tienen un papel significativo en el mantenimiento de la masa o densidad ósea en la edad adulta.

Osteoporosis Secundaria: Es la que ocurre como respuesta o en asociación con otras enfermedades, procedimientos quirúrgicos o medicaciones que causan pérdida ósea acelerada. Las causas más frecuentes se exponen en la Tabla I.

La Densitometría ósea es la prueba estandariza y validada internacionalmente para el diagnóstico de OP. La densidad mineral ósea se valora con aparatos de absorciometría fotónica dual de rayos X (DEXA, por sus siglas en inglés). Esta prueba mide la desmineralización de los huesos. Se puede determinar a nivel de la muñeca, raquis lumbar (desde L2 a L4; salvo fractura y/o cambios degenerativos severos) y femoral. Para el diagnóstico se utiliza el valor más bajo de alguna de estas localizaciones. La definición de Osteoporosis y de osteopenia se basa en el T-score.

NORMAL T-score > -1 OSTEOPENIA T-score entre -1 y -2,5 OSTEOPOROSI T-score menor o igual a -2,5

En función del resultado obtenido podemos saber el riesgo de fractura que tiene usted. Esta prueba también nos sirve para valorar los aumentos o empeoramientos que ha tenido usted después de haberse instaurado el tratamiento.

La DEXA se debe llevar a cabo en todas las mujeres postmenopáusicas con fracturas, en todas las mujeres menores de 65 años con un factor de riesgo adicional (por ejemplo artritis reumatoide) y todas las mujeres mayores de 65 años.

Esta técnica no debe repetirse antes del año, a menos que usted este tomando corticoides. Lo habitual es realizar un seguimiento cada 1-2 años en centros validados.

La radiología convencional de columna o de cadera puede mostrar fractura o colapso vertebral en casos graves, sin embargo, esta prueba no sirve para el seguimiento ni, el diagnóstico precoz de la enfermedad. Igualmente la radiografía no nos informa cuantitativamente de la cantidad de hueso que usted tiene. Por ello, no es recomendable iniciar un tratamiento para la OP basándose tan solo en una radiografía. De la misma manera, que a nadie se le ocurre iniciar un tratamiento para bajar el colesterol, sin haberse realizado previamente una analítica de sangre determinando este parámetro.

La medición de la cantidad de calcio en la orina puede brindar alguna evidencia del trastorno óseo, pero su valor se limita a valorar la cantidad de calcio que usted elimina por la orina. Existen igualmente pruebas analíticas en sangre y orina para evaluar el grado de recambio metabólico en el hueso (marcadores del remodelado oseo). Estas pruebas incluyen la valoración en sangre de la fosfatasa alcalina, osteocalcina y Piridinolina-Desoxipiridinolina y ß-Crosslaps (ß-CTX) , que en el momento actual solo sirven para valorar la rapidez con que usted pierde hueso e indirectamente el tipo de tratamiento más apropiado.

Puede que una persona no conozca que tiene osteoporosis hasta que por un golpe de tos, una caída o un esfuerzo repentino se fracture una vértebra, la muñeca o la cadera. Por ello, se le ha llamado la enfermedad silenciosa del siglo XXI. El 75% de las fracturas vertebrales pueden ser asintomáticas.  La disminución de altura, suele provocar dolores en el cuello y en la espalda por contractura involuntaria de la musculatura cervical y dorsal. El cuello se proyecto hacia delante, existe una tendencia a encorvarse. Las mujeres con fracturas vertebrales múltiples pueden quejarse de dolores en el cuello y en las caderas debidos a la hiperextensión del cuello por tener una menor visión. La reducción de la distancia entre el reborde costal inferior y la cresta iliaca trae como consecuencia estreñimiento y saciedad precoz. Al disminuir de altura, las arcadas costales llegan a contactar con las palas iliacas y se aumenta la protuberancia abdominal, existe una falsa sensación de aumento de peso, las asas intestinales funcionan peor en un menor espacio abdominal y usted se saciara más fácilmente y tendrá un mayor estreñimiento.

Las fracturas vertebrales, se producen durante actividades de la vida diaria (cargar, recoger algo del suelo, tender la ropa). El dolor dura semanas y posteriormente es reemplazado por molestias crónicas. La presencia de una fractura se considera diagnóstica de OP, independientemente del valor de la DMO. Su presencia constituye en sí un riesgo de nuevas fracturas (x 5 las vertebrales y x 3 las de cadera).

La fractura de cadera es más invalidante y grave y se sigue de una alta mortalidad. Al año después de haber tenido una fractura de cadera, el 59% de las personas tienen un importante deterioro functional. El 60% usa ayudas para deambulación. Un 29% queda confinado en cama o en silla de ruedas. Un 13% requieren fármacos para el dolor. Pero, lo que es peor, el 30% fallecen durante en los 3 primeros meses después de la fractura.

En la tabla 2, se exponen los factores de riesgo más importantes

Es difícil discernir si en la génesis de la OP que acontece en la artritis reumatoide (AR), la enfermedad per se desempeña un papel relevante o si son los factores relacionados con ella (deterioro funcional, fármacos) son los principales protagonistas.

En estudios prospectivos donde se valoran estos factores, parecen indicar que la enfermedad per se podría tener una acción osteopenizante, pues los factores que más se relacionaron con la presencia de OP, definida densitométricamente, fue la actividad inflamatoria de la enfermedad.

No obstante, es necesario tener en cuenta otros factores que contribuye en la aparición de la OP en la AR, como los fármacos que deben utilizarse para el control de la enfermedad (esteroides) y la inmovilidad que genera la enfermedad. Por ello, en los pacientes con AR será necesario prevenir la enfermedad mediante la dieta, una exposición solar juiciosa, la ingesta de calcio y vitamina D, el tratamiento específico para el control de la enfermedad y los fármacos específicos

La mejor forma de prevenir la OP es desarrollando huesos fuertes desde la infancia. Para ello es fundamental tomar una ingesta adecuada de lácteos. (Los niños de hoy suelen sustituir la leche por las colas, las cuales facilitan la eliminación de calcio por la orina, y sustituyen el ejercicio que llevan aparejados los juegos en la calle, por el sedentarismo de ver la televisión). El tener un buen capital óseo, disminuirá las consecuencias de la pérdida natural de hueso a partir de los  30 años. A estas edades, la capacidad de formar nuevo hueso es insuficiente para equilibrar las pérdidas que tienen lugar con la edad. Después de la menopausia las pérdidas son aún mayores.  Sin embargo, existen medidas que se pueden tomar para evitar que sus huesos de tornen débiles y quebradizos. No importa su edad, nunca es demasiado tarde para comenzar.

De todos los factores de riesgo que hemos visto anteriormente, algunos de ellos no podremos evitarlos (ser mujer, ser blanca, o tener antecedentes de familiares de OP), sin embargo, muchos de ellos pueden ser evitados:

	1.-	Haga ejercicio: Debe evitar el sedentarismo. Realice ejercicios de mediada intensidad de forma regular (al menos 3 veces por semana y como mínimo 30 minutos). Los ejercicios más recomendados son los de tipo aeróbico (caminar, bailar, correr, subir las escaleras, cuidar el jardín, hacer yoga o tai chi, jugar al tenis, o levantar pesas). Estos ejercicios conllevan una sobrecarga mecánica que estimula al hueso a renovarse, aminorar las pérdidas y a mejorar el equilibrio y la fuerza muscular (por lo que contribuirán también a evitar las caídas).
	2.-	No fume. Fumar aumenta el riesgo de que una mujer padezca de OP. Daña sus huesos y disminuye la cantidad de estrógeno en su organismo. El estrógeno es una hormona producida por su organismo que puede ayudar a aminorar las pérdidas de hueso debidas a la edad. En el caso de la artritis reumatoide, el fumar duplica las posibilidades de padecer AR
	3.-	Cosuma alcohol de forma moderada. Si bebe, no consuma más de una bebida alcohólica por día. El alcohol puede dificultar el uso del calcio que su organismo ha obtenido con la dieta.
	4.-	Tome una dieta adecuada de calcio. La mejor forma de tomar el calcio que usted necesita es a través de la dieta (leche, yogurt, queso, etc.). Si no tolera o no apetece este tipo de productos, tendrá que tomar los suplementos farmacológicos de calcio que le prescribirá su médico.

¿Qué cantidad de calcio debo de tomar?

En la tabla 3, aparecen las ingestas recomendadas de calcio según la edad Tabla 3. Ingestas recomendadas de calcio según la edad Infancia           800 – 1.000 mg/día 12-24 años   1.200 – 1.500 mg/día 25-65 años                1.000 mg/día > 65 años                1.000 mg/día   En líneas generales cantidades de calcio en torno a los 1.500 mg y 2.000 mg son seguras y las recomendadas a todas la edades. Además, existen evidencias que una ingesta óptima de calcio disminuye la incidencia de cáncer de colon, mejora la hipertensión arterial y la caries dental y paradójicamente puede disminuir la incidencia de cálculos en la orina. Nuestro cuerpo no fabrica piedras por el hecho de tomar productos ricos en calcio sino porque lo excretamos en exceso al tomar demasiada carnes rojas, colas, café y sal (evite estos productos, que facilitan la eliminación de calcio por la orina). Con la ingesta de calcio, arrastramos del tubo digestivo “oxalatos” sustancias que contribuyen a la formación de los cálculos. Tan solo debe consultar a su médico si usted concomitantemente con el calcio toma diuréticos (tiacidícos), tetraciclinas, digital, hierro ó vitamina D. Animales que nos preceden en la escala filogenética como el mono tienen una ingesta dietética de calcio mayor que la nuestra. El hombre primitivo tomaba entre 80-100 cal de calcio/100 cal. Esta ingesta fue disminuyendo paulatinamente hasta la actualidad en torno a los 25 mg de Ca/100 cal, tan solo tribus como los masai (pastores que habitan en el Valle del Rift (entre Kenia y Tanzania), tienen ingestas entre 75-50 g Ca/100 cal.

¿Qué productos dietéticos o farmacológicos y que cantidad debo de tomar?

Los productos de la dieta con mayor contenido de calcio son los lácteos y derivados. Por ejemplo: 1 vaso de 25 cc de leche descremada contiene unos 280 mg de Calcio. El yogur en la misma cantidad tienen el mismo contenido de calcio. Los alimentos descremados porcentualmente tienen mayor cantidad de calcio. Le recomiendo por tanto productos descremados al objeto de evitar el sobrepeso y la hipercolesterolemia. 28 gramos de queso suizo contiene 275 mg de calcio. Media taza de Brócoli unos 68 mg de calcio.   Otra forma de tomar el calcio es a través de los alimentos enriquecidos con calcio Esta opción es recomendable, para las personas que no llegan a tomar un litro de leche al día y prefieren tomar el calcio a través de la dieta en lugar de tomar algún suplemento farmacológico (Comprimidos masticables y efervescentes, sobres para disolver de diferentes sabores, soluciones, etc.). No les recomiendo, el calcio de  herboristerías, sin los debidos controles sanitarios, pues estos productos no están sometidos a controles de calidad de un fármaco, y suelen contener menos cantidad de calcio que la indicada en su composición y pueden tener contaminantes con metales pesados (plomo, mercurio, etc). Si toma suplementos farmacológicos, tomelo preferentemente después de las comidas. Si tiene que tomar más de 500 mg/día, tómelo en varias tomas y una de ellas nocturna.

¿Cómo puedo saber la cantidad de calcio que estoy tomando con la dieta?

A través de esta fórmula podremos tener una idea aproximada de la cantidad de calcio que estamos realizando con la dieta y si tenemos que realizar algún suplementos dietético. Lácteos (leche y derivados) +            Vegetales 200 mg   Se recomiendan 2-3 raciones de lácteos y 3-5 de vegetales /día Sume el contenido de calcio de lácteos y vegetales (mire en alguna de las muchas tablas que existen al respecto del contenido de calcio que tienen los distintos alimentos y sumele 200 mg más por la contribución dietética de calcio del resto de la dieta. Si usted debe tomar al menos 1.500 mg/día, reste la cantidad de calcio dietético obtenida en la suma anterior y sabrá la cantidad de calcio que precisa suplementar para llegar a la cantidad recomendada.

¿Debo tomar también vitamina D?

También es importante obtener suficiente vitamina D, que le ayuda a su organismo a asimilar el calcio. En la tabla 4, se muestran las recomendaciones de esta vitamina según la edad. Tabla 4. Ingestas adecuadas de vitamina D Edad                           IA UI     ( mg) /d) 0 años – 50 años         200 UI    ( 5 m g) 51 años – 70 años       400 UI    (10 m g) > 71 años                   800 UI    (20 m g) Puede obtener vitamina D a través de la luz solar y de alimentos tales como la leche. Necesita entre 10 y 15 minutos de luz solar en las manos, los brazos y la cara, de dos a tres veces por semana, para obtener suficiente vitamina D. La cantidad de tiempo depende de qué tan sensible a la luz sea su piel, del uso de filtro solar, del tono de su piel, y de la contaminación ambiental. También puede obtener vitamina D al consumir alimentos o mediante pastillas de vitaminas. La vitamina D se mide en unidades internacionales (IU, por sus siglas en inglés). Si usted o esta recluida, hace vida normal y tiene menos de 65 años no es necesario que tome vitamina D, una dieta normal y la exposición solar aportarán la cantidad adecuada de esta vitamina. En el envejecimiento existe una menor ingesta de vitamina D, ya a través de   la dieta, ya a través de la piel tras la exposición solar. La síntesis endógena de esta vitamina se encuentra disminuida y existe una resistencia del receptor intestinal de la vitamina d. La población de países de la cuenca mediterránea con un mayor número de horas de exposición solar suelen tener deficiencias subclínicas de esta vitamina mayores que países nórdicos, probablemente en relación con un mayor consumo de pescado –salmón- y el enriquecimiento de vitamina D de los alimentos (lácteos, mantequillas, etc.) que se hace en estos países. Tan solo el aporte adecuado de calcio y vitamina D es suficiente para reducir la indicencia de fractura de cadera en un 43%, como quedo demostrado en el trabajo ya clásico de Chapuy.

¿Cómo debemos de prevenir las caídas?

Las personas con OP, fracturas es necesario evitar nuevas fracturas y sus consecuencias, evitando las caídas. La mayoría de las mismas se producen en el hogar o dependen de problemas médicos o circunstancias personales. A continuación se hace referencia a todos estos factores: Vivienda Procure que tenga buena iluminación. Los interruptores deben estar situados en zonas accesibles. Elimine obstáculos de las zonas de pasos Evite los suelos resbaladizos y alfombras deslizantes. Cuide que las escaleras se encuentren en buen estado, con barandillas y no tengan escalones demasiados altos. Cuartos de baño: Utilice barras de apoyo, y evite los suelos resbaladizos Dormitorio: Cama de altura adecuada, alfombras antideslizantes Problemas del individuo Utilice calzado adecuado y que no resbale. No ande con medias o calcetines Corríjase los déficit visuales (opérese de cataratas, use gafas, etc.), auditivos (audífono), evite las alteraciones del equilibrio. Evite fármacos que puedan alterarle su equilibrio o controle la dosis de los mismos: (antihipertensivos; psicotropos, antiarrítmicos, hipoglucemiantes). Evite la pérdida de la agilidad mediante ejercicios de estiramientos o tai-chi. Use bastón cuando lo considere necesario. En algunos casos puede ser recomendable protectores de cadera.

¿Qué tipo de tratamientos se utilizan?

En función de su edad, estado de salud, respuesta terapéutica, severidad de la OP, y la presencia o no de fracturas, su médico le prescribirá el tratamiento que considere más apropiado para su caso. En la Tabla 5, se hace referencia a los fármacos disponibles   para el control de la enfermedad desde un punto de vista práctico y según las evidencias disponibles. Tabla 5. Fármacos disponibles para el tratamiento de la OP FÁRMACOS COMPLEMENTARIOS / BÁSICOS Suplementos de calcio Suplementos de vitamina D PRIMERA LINEA Alendronato Risedronato Raloxifeno <pRanelato de estroncio ACTUALMENTE EN SEGUNDA LINEA Estrógenos Calcitonina Etiodronato Fluor DE USO EN SITACIONES ESPECIALES Teriparatida Zoledronato Tiazidas POCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS Reposición protésica Vertebroplastia Cifoplastia PENDIENTES DE ACREDITACIÓN Tibolona Calcitriol   Artículo realizado por : Dr. Antonio Ponce Vargas Fecha del Artículo  : 25 de Agosto de 2006