Controles periódicos en pacientes en tratamiento con antireumáticos

El tratamiento con fármacos modificadores de la enfermedad (metotrexate, leflunomida, sulfasalazina, ciclosporina, hidroxicloquina, cloroquina, anti-TNFa, anti-IL-6, CD28, CD20, IL-17, inhibidores de la Jak, etc.) requiere de controles periódicos por el reumatólogo para prevenir efectos secundarios de estos medicamentos.

Muchos pacientes reumáticos (Artritis reumatoide, Lupus eritematoso sistémico), reciben para el control de su enfermedad Hidroxicloroquina (OHCLQ). Es un fármaco eficaz, solo o en combinación, con escasos efectos secundarios. Los efectos secundarios oculares de la hidroxicloroquina pueden incluir un impacto en la córnea, el cuerpo ciliar, el cristalino y la retina ^1-3. La temida consecuencia de la OHCLQ es la “retinopatía del ojo de buey”, que resulta en un escotoma en anillo.  Afortunadamente, la toxicidad de la retina es infrecuente, pero la evaluación del riesgo y la monitorización oftálmica con pruebas objetivas es esencial para reducir el impacto.

Los reumatólogos deben estar atentos a los controles oftalmológicos que deben de realizar estos pacientes. El informe oftalmólogo es fundamental para tomar la toma de decisiones en cada paciente. El objetivo de la monitorización es identificar una enfermedad ocular separada que pudiera interferir con la identificación de los cambios o una enfermedad retiniana basal que podría aumentar el riesgo de la OHCLQ, así como para detectar cambios más tempranos relacionados con los depósitos de OHCLQ.

Prevalencia y dosis

Los estudios iniciales demostraron un riesgo de toxicidad ocular era bajo: 0,5% y sin toxicidad retiniana cuando la dosis fue inferior a 6,5 ​​mg/kg/d de peso corporal ideal ⁴. Sin embargo, debido a la dosificación típica de 200 o 400 mg de OHCLQ, es raro que un paciente llegue a tomar una dosis superior a 6,5 mg/d.  Estudios más recientes sugieren que el peso corporal real predice la toxicidad retiniana mejor que el peso corporal ideal ⁵  y se ha propuesto un límite los 5 mg/kg/d. que se correlaciona con un menor riesgo.

En escenarios clínicos como pacientes que quedan embarazadas y deben de continuar con tratamiento con OHCLQ, no se ha descrito riesgo en los recién nacidos ⁶.

Factores de riesgo

Debe utilizarse un enfoque individualizado para la evaluación del riesgo de toxicidad. El examen del campo visual debe tener en cuenta la raza / etnia del paciente, ya que los pacientes con antecedentes asiáticos pueden tener toxicidad que no se limita a la mácula ^7-9.

La edad debe ser considerada, en parte porque las enfermedades oculares que se acumulan con la edad pueden plantear dificultades en términos de seguimiento.

La hidroxicloroquina es metabolizada por el riñón y el hígado. Se ha demostrado que la enfermedad renal aumenta el riesgo de toxicidad (odds ratio 2.08) en el estudio más reciente de Melles y Marmor ⁵.

El uso simultáneo de tamoxifeno también se ha identificado como un factor de riesgo significativo para la toxicidad de la retina (odds ratio 4,59) ⁵

Revisiones por oftalmología

La American Academy of Ophthalmology (AAO) realizo unas recomendaciones para el manejo y la prevención de lesiones oculares por hidroxicloroquina / cloroquina ⁷

El primer examen debe realizarse al inicio (No necesariamente antes de comenzar el tratamiento, este puede hacerse a lo largo del primer año del inicio del tratamiento) y, si no hay otros factores de riesgo, debe repetirse después de cinco años y anualmente después.

El énfasis de las pruebas basales es la evaluación del fondo de la mácula. Si se observan anomalías de la mácula, se recomienda proceder con los campos visuales de referencia y SD-OCT (tomografía de coherencia óptica de dominio espectral) ⁷. Además se pueden utilizar otras pruebas como: electrorretinograma multifocal (mfERG) o la autofluorescencia del fundus (FAF).

Si se identifican factores de riesgo adicionales, la detección debe realizarse anualmente ⁷ o en el momento en que se experimenten cambios en la visión incluyendo la visión de colores.

Bibliografía

1. Yam JC, Kwok AK. Ocular toxicity of hydroxychloroquine. Hong Kong Med J. 2006 Aug;12(4):294–304.
2. Costedoat-Chalumeau N, Dunogue B, Leroux G, et al. et al. A critical review of the effects of hydroxychloroquine and chloroquine on the eye. Clin Rev Allergy Immunol. 2015 Dec;49(3):317–326.
3. Ding HJ, Denniston AK, Rao VK, Gordon C. Hydroxychloroquine-related retinal toxicity. Rheumatology (Oxford). 2016 Jun;55(6):957–967.
4. Levy GD, Munz SJ, Paschal J, et al. Incidence of hydroxychloroquine retinopathy in 1,207 patients in a large multicenter outpatient practice. Arthritis Rheum. 1997 Aug;40(8):1482–1486.
5. Melles RB, Marmor MF. The risk of toxic retinopathy in patients on long-term hydroxychloroquine therapy. JAMA Ophthalmol. 2014 Dec;132(12):1453–1460.
6. Osadchy A, Ratnapalan T, Koren G. Ocular toxicity in children exposed in utero to antimalarial drugs: Review of the literature. J Rheumatol. 2011 Dec;38(12):2504–2508.
7. Marmor MF, Kellner U, Lai TY, et al. Recommendations on screening for chloroquine and hydroxychloroquine retinopathy (2016 Revision). Ophthalmology. 2016 Jun;123(6):1386–1394.
8. Melles RB, Marmor MF. Pericentral retinopathy and racial differences in hydroxychloroquine toxicity. Ophthalmology. 2015 Jan;122(1):110–116.
9. Lee DH, Melles RB, Joe SG, et al. Pericentral hydroxychloroquine retinopathy in Korean patients. Ophthalmology. 2015 Jun;122(6):1252–1256.