En la clínica práctica habitual del reumatólogo, es habitual, pacientes que están siendo tratados por osteoporosis con calcio y vitamina D, y tienen antecedentes de cálculos renales. Muchos de ellos, se encuentren en el dilema de si tomar o no, el calcio. O pacientes en su seguimiento, en los que se detecta hipercalciuría, la cual puede favorecer la litiasis renal.
¡ Una combinación que requiere estudio ¡
Mecanismos de regulación homeostática de los flujos de calcio
La calcemia está regulada por las paratiroides, la vitamina D. Quienes sustraen calcio del hueso para aumentar los niveles de calcio en sangre; o bien, se aumenta la absorción intestinal de calcio, para elevar la calcemia.
La hipercalciuria puede ser:
- Absortiva (Aumento del aporte cálcico via digestiva. Hipervitaminosis D. hiperparatiroidismo primario. Sarcoidosis.
- Resortiva: (Osteoporosis, lisis tumoral).
- Por arrastre (Por la presencia de solutos: sodio, glucosa, o la administración de los diuréticos de asa, ingesta de; sal, colas, carne, café,
- Idiopática (En muchas ocasiones no se encuentra una justificación patogénica de la excesiva pérdida renal de calcio, atribuyéndose a un «umbral de reabsorción de calcio» alto.
El hueso es la principal reserva de calcio, por lo que, mediante el proceso de remodelo óseo, es capaz tanto de detraer calcio del torrente circulatorio como de aportar calcio al mismo si fuese preciso. En el caso de estados de alto remodelado óseo, con predominio de la resorción, (metástasis óseas,) la salida del calcio óseo, puede condicionar hipercalcemia e hipercalciurias resortivas. O la ingesta elevada en la dieta de sal, carnes, o cola.
También puede ocurrir en el metabolismo óseo con escasa formación, como en la osteoporosis del varón y en la diabetes, se pierda más calcio por la orina debido a la incapacidad del tejido óseo de ejercer su función homeostática.
Su capacidad de reabsorber calcio en el túbulo renal es limitada y existen pérdidas «obligadas» de calcio.
La frecuencia de la hipercalciuria en la población general ronda entre 5-7%. Un 20% de los pacientes con osteoporosis postmenopáusica presentan hipercalciuría. Este porcentaje se incrementa hasta un 38% en los pacientes con osteoporosis premenopáusica.
Los cálculos son frecuentes: 1 de cada 10 personas formaran un cálculo en algún momento de su vida. Son más frecuentes en el varón y entre los 30 y 50 años de edad. Y son frecuentes las recidivas.
La presencia de litiasis renal hace razonable estudiar la salud ósea (densitometría, historia de fracturas, otros factores de riesgo), sobre todo en el varón (la frecuencia es mayor que en la mujer). Máxime cuando con algunos de los tratamientos usados en ella, como la teriparatida puede provocar hipercalcemia leve e hipercalciuria, que obligan a plantearse un cuidadoso estudio de litiasis en pacientes con antecedentes de cólicos, hipercalciuria previa y osteoporosis.
Paralelamente, existe la creencia en asociar la ingesta de lácteos con un incremento de la litiasis renal (La incidencia de cálculos es menor cuando existe un consumo adecuado de calcio con la dieta, evitando la absorción de oxalatos). Por lo que hacer dietas con un bajo contenido en calcio, puede ser contraproducente tanto respecto a la propia litiasis, como respecto a la salud ósea.
Medidas recomendables para evitar la hipercalciuria.
- Disminuir la ingesta de sal
- Restricción de dietas ricas en fosfatos (colas, refrescos)
- Proteínas (carnes)
- Aumentar la ingesta de fitatos.
Fármacos que favorecen la hipercalciuria
- Inhibidores de la anhidrasa de carbónica
- Topiramato
- Efedrina
- Guafenesina
- Calcio
- Vitamina D
- Triamterene
- Indinavir
¿Porque se forman los cálculos?
Aunque el mecanismo patogénico de la formación de cristales/cálculos es muy complejo y puede variar en función de la composición del cálculo. Existen factores generales que pueden modificar el proceso, como la:
- Sobresaturación urinaria (escasa diuresis).
- La modificación del pH urinario.
- La disminución de los inhibidores urinarios de la agregación cristalina (hipocitraturia). Los pacientes con hipocitraturia (< 200 mg/día) tienen más probabilidades de tener un diagnóstico de osteoporosis o fractura. Los citratos mejoran el remodelado óseo y disminuye el riesgo de fractura.
La caracterización de los cálculos renales va a contribuir a un mejor manejo clínico del paciente
Composición de los cálculos y su frecuencia:
Composición | Frecuencia |
Oxálato cálcico | 15-35 %. |
Fosfato Cálcico | 5-20 %. |
Mixtos Oxalato/Fosfato | 40-45 %. |
Úrico | 2-13 %. |
Estruvita | 20-30 %. |
Cistina | 1-2 %. |
Mixto Oxalato/Úrico | 2-5 %. |
Igualmente, se debe determinar Analíticas de metabolismo fosfocalcico y en Orina, la Calciuria, Creatininuria y citraturia. Un estudio completo incluye petición de radiografías axiales y densitometría.
Referencias bibliográficas
- Calyani Ganesan, I-Chun Thomas, Ruth Romero, Shen Song, Simon Conti, Chris Elliott, Glenn M Chertow, Manjula Kurella Tamura, John T Leppert, Alan C Pao. Osteoporosis, Fractures, and Bone Mineral Density Screening in Veterans With Kidney Stone Disease. J Bone Miner Res. 2021 Mar 3. doi: 10.1002/jbmr.4260
Osteoporosis y cálculos renales. Una combinación que requiere estudio.
Existen formas de compatibilizar la toma de calcio para evitar las fracturas y evitar la formación de cálculos.
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