Introducción
El hiperparatiroidismo primario (HPTP), es una enfermedad que analíticamente se caracteriza por hipercalcemia y niveles de PTH elevados, resultado de la excesiva secreción de PTH de una o más glándulas paratiroides. Clínicamente se caracterizada por la formación de cálculos, trastornos óseos (osteoporosis, fracturas) y tejidos, o presentarse de forma asintomática, descubriéndose de forma incidental.
La incidencia de HPTP aumenta con la edad, es más elevada en las mujeres posmenopáusicas Son factores de riesgo la radiación ionizante, especialmente en la infancia. El uso crónico de litio, que disminuye la sensibilidad de las glándulas paratiroideas al calcio. En el 80% de los casos, el HPTP está causado por un adenoma paratiroideo solitario, mientras que la hiperplasia de las 4 glándulas representa el 10-15%, (HPTP familiar, MEN1 (Síndrome de neoplasias endocrinas múltiples tipo 1) MEN2A, MEN3, MEN4; los adenomas múltiples el 5% y el cáncer paratiroideo, <1% de los casos. La hipocalciuria familiar hipercalcémica (HCFH) no se considera una forma de HPTP.
Diagnóstico Diferencial
El diagnóstico de HPTP se establece bioquímicamente un nivel de PTH intacta elevado (>20 pg/ml) simultáneamente con hipercalcemia. (PTH suelen ser 2 veces más elevados que el límite superior de lo normal). El fosfato sérico está a menudo en la mitad inferior del rango normal. Los niveles de fosfatasa alcalina pueden estar elevados. La deficiencia de Vitamina D, es más frecuente en el HPTP que en la población normal.
Para diferenciar el HPTP de la hipercalcemia hipercalciúrica familiar (HHF), que tiene un perfil bioquímico sérico similar, tradicionalmente se ha usado el cálculo de la fracción de excreción de calcio (FeCa) en una muestra de orina recolectada sin diuréticos y corregido cualquier déficit de vitamina D. Los valores <1% son consistentes con la HHF, pero en la HHF y el HPTP se produce una superposición de los valores de la FeCa. La FeCa también puede ser engañosa en los pacientes con una función renal alterada.
En definitiva, si la sospecha de HHF es elevada, se puede realizar el análisis mutacional del CASR para la HHF1, así como el análisis mutacional de GNA11 y AP2S1 para el diagnóstico de HHF2 y HHF3, respectivamente. Es importante diferenciar el HPTP del HHF ya que en el HHF la intervención quirúrgica no está indicada ni es curativa. El HPTP se puede distinguir del hiperparatiroidismo secundario y terciario por sus diferentes perfiles bioquímicos.
La imagen de las paratiroides no tiene ningún papel en el diagnóstico del HPTP. No se necesitan imágenes positivas para confirmar el diagnóstico. Los estudios de imágenes ayudan al cirujano a identificar la posición anatómica de la(s) glándula(s) anormal(es) al planificar la paratiroidectomía. Las imágenes negativas, que son frecuentes en el HPTP multiglandular, no son inconsistentes con el diagnóstico de HPTP y no excluyen la curación quirúrgica.
La ecografía cervical puede localizar la enfermedad paratiroidea y evaluar la presencia concomitante de patología tiroidea. El technetium (99mTc) sestamibi es el radioisótopo principal para la gammagrafía paratiroidea. Los protocolos de sestamibi tienen baja sensibilidad en la enfermedad multiglandular. La ecografía combinada y las imágenes de sestamibi aumentan la precisión de la localización y mejoran la sensibilidad.
Aunque las imágenes de la TC tradicional tienen poca utilidad, el protocolo de TC 4D ha surgido como una modalidad útil, incluso teniendo una sensibilidad limitada para la enfermedad multiglandular. En general, la biopsia por aspiración con aguja fina (PAAF) preoperatoria no se recomienda en el HPTP y está absolutamente contraindicada si existe sospecha de cáncer paratiroideo.
El hiperparatiroidismo secundario se asocia con una elevación apropiada de la PTH en respuesta a un estímulo hipocalcémico, y con un nivel de calcemia francamente bajo o normal. Más comúnmente, el hiperparatiroidismo secundario se debe a:
- Deficiencia de vitamina D
- Malabsorción
- Enfermedad renal
- Hipercalciuría
El hiperparatiroidismo terciario se refiere a una condición en la cual el hiperparatiroidismo secundario prolongado (como en la enfermedad renal terminal) evoluciona a un estado hipercalcémico debido al funcionamiento autónomo de las glándulas paratiroideas hiperplásicas. Aunque este efecto puede observarse en los pacientes en diálisis, también puede ocurrir después del trasplante renal. El hiperparatiroidismo terciario es típicamente obvio en la historia del paciente.
Manifestaciones clínicas y complicaciones del hiperparatiroidismo primario clásico
Hoy en día, la gran mayoría (>80%) de los pacientes con HPTP son «asintomáticos». Sus manifestaciones son la hipercalcemia leve (a menudo dentro de 1 mg/dl del límite superior de lo normal), la osteoporosis, la hipercalciuria, las fracturas vertebrales y la nefrolitiasis; estas dos últimas pueden ser subclínicas.
El HPTP clásico, es raro en el momento actual: osteítis fibrosa quística (desmineralización, fibrosis, tumores pardos y quistes óseos), renales (nefrocalcinosis, poliuria y polidipsia, insuficiencia renal), gastrointestinales (anorexia, estreñimiento, ulcera péptica, pancreatitis) neurológicas y psiquiátricas, y aumento de la mortalidad.
Cirugía
La paratiroidectomía sigue siendo la única cura para el HPTP y se recomienda en todos los pacientes sintomáticos. La experiencia del cirujano es inversamente proporcional a la aparición de complicaciones en estos casos. Esta recomendación incluye a aquellos con calcio sérico ≥1 mg/dl por encima del límite superior normal; con osteoporosis (T-score ≤-2,5) o con imágenes con fracturas vertebrales; eIFG <60 ml/min, hipercalciuria grave (> 400 mg/día), mayor riesgo de cálculos en un perfil de riesgo de cálculos o evidencia de nefrolitiasis oculta o nefrocalcinosis en las imágenes, y pacientes <50 años.
La preferencia del paciente tiene un papel importante en la toma de decisiones. Los avances en las imágenes y la disponibilidad del monitoreo intraoperatorio del HTHP permite la paratiroidectomía mínimamente invasiva. Esta cirugía es apropiada para pacientes con adenomas únicos en quienes las imágenes preoperatorias han localizado a la glándula afectada.
Control y tratamiento no quirúrgico
El tratamiento médico está indicado para los pacientes que no pueden someterse a la paratiroidectomía. En ellos, es recomendable: Una hidratación adecuada y no restringir el consumo de calcio de la dieta. La ingesta libre de calcio en la dieta no empeora la hipercalcemia. Si la dieta es deficiente, dosis pequeñas de calcio no parecen exacerbar la hipercalcemia o la hipercalciuria. Suplementos de vitamina D. Tiazidas, bifosfonatos, calcimiméticos.
Referencias bibliográficas
Marcella D. Walker, Shonni J. Silverberg. Primary hyperparathyroidism. Nature Reviews Endocrinology volume 14, pages 115–125 (2018)
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