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La gota la gran simuladora

Clínica Reumatológica Dr. Ponce > Artículos de opinión > Casos Clínicos > La gota la gran simuladora

La gota la gran simuladora

Escrito por Dr. Ponce el 21 noviembre, 2022 en Casos Clínicos 205 visitas

La gota es una enfermedad reumática provocada por el acumulo de cristales de A. úrico, en las articulaciones. A pesar del gran conocimiento histórico, la gota sigue siendo una enfermedad desconocida y mal controlada. Y puede casi evitarse. Se asocia con la obesidad, la hipertensión arterial, y las dislipemias (aumentos en sangre del colesterol y los triglicéridos), y la insuficiencia cardiaca. Puede llegar a provocar insuficiencia renal y los pacientes con gota tienen un riesgo incrementado para sufrir de infartos y accidentes cerebrovasculares.

Se trata de una enfermedad curable, que merece la pena controlar. Generalmente comienza con episodios inflamatorios a nivel de la primera articulación metatarsofalángica del pie (podagra). A medida que la enfermedad se cronifica por un mal control, los episodios inflamatorios se hacen poliarticulares,, afectan a miembros superiores (tobillo, dorso del pie, rodilla, manos, etc.), y los episodios inflamatorios se hacen cada vez más frecuentes e intensos, pudiendo llegar a simular otras enfermedades como las artritis inflamatorias.

Presentamos un caso de un varón de 55 años que acudió a nuestras consultas buscando una segunda opinión y el tratamiento más adecuado para los episodios poliarticulares que venía padeciendo, y que se pusieron en relación con el diagnostico de artritis reumatoide. Desde hacía 3 años venia tomando para su control Prednisona 30 mg. La corticodependencia había provocado cambios en su cara y piel.

Tenía como ANTECEDENTES MÉDICOS: Hipertensión arterial, Dislipemia, deterioro progresivo de la función renal por la toma continuada de antinflamatorios. Había sido Intervenido quirúrgicamente de colecistectomia, rotura del ligamento triangular de la mano dcha y Bursectomia olecraniana derecha (Probablemente de una Bursitis tofácea).

Realizaba tratamiento con: Candesartán cilexetilo, Hidroclorotiazida 16/12,5, Bisoprolol 5, Furosemida 40, Simvastatina 20, Gemfibrozilo 600, Empagliflozina.

En la ANALÍTICA aportada: Ligera elevación de A. úrico 6,5 mg/dl. Cr; 3,06. Filtrado Glomerular: 38 mil/mint/1,73m2 (Valor critico normal > 60).  Triglicéridos: 257. Vit. D: 32 UI/ml. K: 5,41. FR, ACPA, PCR y VSG. Dentro de la normalidad.

EXPLORACIÓN General: Peso: 80  Kg. Talla: 161 cm. IMC: 30,8. (Obesidad) Facies cushingoide (Cara de “luna llena” por toma continuada de corticoides). A nivel de manos, se evidencian las deformidades poliarticulares que pueden recordar a las de la artritis reumatoide. No obstante, no se aprecia hipotrofia de interóseos. Y se palpan Tofos. Subluxación de 1 MCF bilateral. Poulloson negativo. Ecografía con Power doppler sinovitis asimétrica, grado II.

Se solicitan estudios RADIOLÓGICOS de manos y pies, con el fin de precisar el compromiso óseo y articular de la enfermedad encontrándose a nivel de MANOS; Imágenes pseudonodulares sugerentes de. tofos a nivel de huesos del carpo (H semilunar y estiloides cubital, quinto metacarpiano, 1-2IFP dcha. escafoides Izqdo., 5 MCF izqda. En PIES: Erosiones que afectan a metatarsianos. Imágenes en “teja” a nivel de 1º metatarsiano y falange proximal. Erosiones. Secuelas de Osteotomia varizante de 1 metatarsiano. Osteotomía en 2-3 metatarsianos.

 

Se estableció el DIAGNÓSTICO ARTRITIS GOTOSA TOFÁCEA CRONICA. con enfermedad renal crónica estadio 3. Asociada a Factores de riesgo cardiovascular: Dislipemia mixta. Obesidad. Hiperuricemia.

En el momento actual no existen criterios para el diagnóstico de Artritis Reumatoide

Como TRATAMIENTO, Se recomendaron:

MEDIDAS DIETÉTICAS. (Dieta pobre en alimentos con alto contenido en purinas). DE ESTILO DE VIDA: Pérdida de peso, no ingerir alcohol (sobre todo cerveza), y la prohibición de bebidas con alto contenido en fructosa (refrescos).

Se pauto reducción progresiva de dosis de corticoides.

El objetivo del tratamiento sería disminuir la frecuencia y duración de los ataques de gota y reducir los tofos. Para ello, el objetivo es mantener los niveles de A, úrico < 5 mg/dl.  Aunque los uricosúricos en este caso no estarían contraindicados, los mismos no están indicados con FG < 40ml/mint. Se pauto inicialmente Alopurinol 300/d. con revisión postnalitica al objeto de valorar la necesidad de nuevos fármacos.

Se promovió cambio de antihipertensivos, al objeto de evitar la toma de diuréticos (Tiazidas y furosemida) los cuales favorecen la hiperuricemia. Recomendándose Losartan por sus efectos uricosúricos.

Igualmente se cambió Gemfibrozilo a Fenofibrato por el efecto uricosúrico de este último.

DISCUSIÓN

El diagnóstico definitivo de gota se realiza al identificar cristales de ácido úrico en el líquido articular o dentro de los tofos.

Se trata de una enfermedad de fácil diagnóstico en sus etapas iniciales. Sin embargo, un mal control de la enfermedad, provoca afectación de múltiples articulaciones y afectaciones de las articulaciones de los miembros superiores (Inicialmente la gota, tan solo suele afectar a miembros inferiores), por lo que puede ser confundida con Artritis Reumatoide.

No obstante, la exploración con tofos en manos y pies, la asimetría lesional, la distribución articular asimétrica, y las imágenes radiológicos descartan la Artritis Reumatoide y confirman el diagnostico de Gota tofácea crónica.

La sinovitis gotosa es una entidad rara, pero afecta preferentemente a las vainas de los músculos extensores y flexores de las manos, más que a la capsula articular de las articulaciones metacarpofalángicas o interfalángicas próximales.

Los acúmulos tofáceos podrían confundir igualmente con xantomatosis, tumor de células gigantes de la vaina tendinosa, neurinoma de morton, quiste sinovial, etc.

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