LEFLUNOMIDA UN FÁRMACO EFICAZ Y SEGURO EN LA ARTROPATÍA PSORIASICA

DEFINICIÓN

La artritis psoriásica (APS) es una artropatía inflamatoria asociada con psoriasis cutánea difícil de definir porque carece de un marcador diagnóstico. Por este mismo motivo es difícil conocer su verdadera prevalencia, pero como se presenta aproximadamente en el 30% de los pacientes con psoriasis cutánea y ésta afecta al 2-3% de la población, puede que el 1% de la población sufra este APS. No obstante, algunos estudios directos han estimado una prevalencia menor, en torno al 0,3%. Afecta por igual a hombres y mujeres y su distribución es bastante uniforme en todo el mundo. Se clasifica dentro de las espondiloartropatías porque el 50% tiene afectación espinal, son frecuentes las manifestaciones periféricas comunes en las espondiloartropatías y existe cierta asociación con HAL-B27.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

A pesar de que la APS no tiene un marcador diagnóstico sus manifestaciones clínicas son muy diferenciales y afectan a diversas áreas corporales. A diferencia de la AR, la APS puede afectar al esqueleto axial de una forma bastante parecida a la espondilitis, aunque con alteraciones radiológicas más grosera y menos simétrica. La artropatía periférica también es asimétrica y afecta a un menor número de articulaciones. Es bastante característica la presencia de afectación de interfalángicas distales, onicopatía, entesitis y dactilitis, una inflamación que abarca toda la longitud de un dedo debido a periostitis, tendinitis y artritis. Las articulaciones además están menos tumefactas, menos dolorosas y se acompañan de menos derrame sinovial. El fator reumatoide y los anticuerpos anti-PCC son negativos. La mayoría de las veces, la psoriasis cutánea precede a la artritis, pero en el 19% de los casos la artritis ocurre primero y en el 16% ambos fenómenos se presentan a la vez.

La gravedad con la que se afectan las articulaciones es muy variable de unos pacientes a otros, yendo desde leve a intensa afectación de las mismas. Algunos pacientes comiezan con oligoartritis y progresan con el tiempo a poliartritis. Un porcentaje significativo de pacientes sufre un daño articular progresivo con deformidades. Casi el 50% de los pacientes sufre progresión del daño articular a lo largo de 2 años a pesar de recibir un tratamiento FAME (fármaco modificador de enfermedad). Aunque la remisión clínica prolongada puede ocurrir, solo una minoría de pacientes puede eventualmente abandonar el tratamiento. El daño articular puede ocurrir al principio de la enfermedad, lo cual parece asociarse al desarrollo de entesitis cerca de las articulaciones periféricas. Un comienzo poliarticular de la enfermedad es un importante factor de riesgo que predice deformidad articular progresiva.

Clásicamente se reconocen 5 formas diferentes de afectación articular que con frecuencia se solapan entre sí:

1. Artritis interfalángica distal como única presentación o en combinación con otras manifestaciones. Puede ser simétrica o asimétrica y afectar a unas cuantas o a muchas articulaciones. Las uñas adyacentes pueden demostrar cambios psoriásicos y es frecuente el desarrollo de erosiones.
2. Artritis mutilans: es una afectación muy intensa con osteolisis de las falanges, interfalángicas y metacarpofalángicas

1. Poliartritis simétrica parece similar a la AR, pero la afectación articular suele ser más leve y el FR negativo.
2. Oligoartritis: es la forma más común de artritis psoriásica. Se caracteriza por afectación asimétrica de menos de 4 articulaciones
3. Espondilitis o sacroileitis parece espondilitis anquilosante pero es generalmente menos grave y menos incapacitante.

DESENLACES CLÍNICOS EN LA APS

La APS puede provocar un considerable deterioro de la salud, dura toda la vida y su impacto puede variar con el tiempo. A igualdad de afectación articular con la AR, los pacientes con APS muestran siempre peores resultados en los desenlaces relacionados con la calidad de vida relacionada con la salud y la función física por problemas emocionales.

OMERACT 8 alcanzó el consenso de que el estudio de la APS debe abordar 6 dominios principales⁶: actividad de las articulaciones periféricas, actividad cutánea, valoración global del paciente, función física y calidad de vida relacionada con la salud. Además de estos dominios es aconsejable pero no obligatorio hacer una valoración de las entesis, afectación espinal, dactilitis, astenia, enfermedad ungueal, radiografías, valoración global del médico y reactantes de fase aguda.

La valoración de la actividad articular se puede hacer por diferentes parámetros: recuentos de articulaciones dolorosas e inflamadas, dolor, nivel de discapacidad, valoración global del paciente y del médico y mediante reactantes de fase aguda séricos. En cuanto al desarrollo de índices compuestos, el DAS28 es usado en algunas publicaciones pero no debe aplicarse a la APS ya que no ha sido validado para su uso en la APS e ignora muchas articulaciones comúnmente afectadas en esta enfermedad. Como índice compuesto de afectación de articulaciones periféricas en la APS puede usarse el DAS44. Para la afectación espinal puede usarse BASDAI y BASFI. Igualmente se han elaborado criterios de respuesta ACR para APS basados en mejorías del 20, 50 y 70%.

El HAQ (Healt Assesment Questionnarie) puede emplearse tal como se usa en AR ya que los cuestionarios específicos para espondiloartropatía (HAQ-S) y APS (HAQ-SK) no producen puntuaciones distintas al HAQ normal⁷.

Para valorar la actividad de la afectación cutánea el método más empleado es el PASI (Psoriasis Area and Severity Index) a pesar de tener numerosas deficiencias: está compuesto por parámetros que no han sido definidos, es insensible al cambio desde psoriasis leve a moderada, estima la extensión de la enfermedad de una manera inexacta y la complejidad de la fórmula para calcular el índice tiene un alto riesgo de error.

TRATAMIENTO

Al igual que la AR, la APS, debe ser diagnosticada precozmente y tratada intensamente para minimizar los daños articulares. Los costes económicos de la APS son peor conocidos que los de la AR pero presumiblemente deben ser muy parecidos. Un reciente estudio demostró que el coste de los fármacos representa solo el 3-4% del coste total y el 13-15% de los costes directos.

El tratamiento de la APS tiene que tener en cuenta que son varias las áreas potenciales de afectación de la enfermedad, incluyendo artritis periférica, axial, piel y uñas, dactilitis y entesitis. Debe ser abordado por dermatólogos y reumatólogos, cada uno desde su óptica. La mayoría de los tratamientos de la APS han sido heredados de la AR de forma empírica. Los AINE son ampliamente usados pero puede empeorar ligeramente la psoriasis cutánea. Las infiltraciones de esteroides también son muy útiles para el tratamiento de determinadas articulaciones pero existe un riesgo significativo de provocar un brote grave de psoriasis cuando se retiran los corticoides.

Los FAME más ampliamente usados en la APS son el metotrexato y la sulfasalazina, a pesar de que el 70% los suspenden por falta de eficacia o efectos adversos⁸. Leflunomida (Arava®) es el único FAME sintético que tiene licencia para el tratamiento de la APS⁹. La dosis que se utiliza en APS es la misma que para AR. A los 3 meses de tratamiento leflunomida produce una mejoría significativa en el 59% de los pacientes en todos los parámetros articulares y mejora también de forma muy significativa los parámetros cutáneos con un perfil de toxicidad similar al que tiene en AR.

A partir de 2000 se emplean los anti-TNF (etanercept, infliximab y adalimumab) con bastante efectividad para mejorar todas áreas afectadas por la APS y los beneficios son evidentes durante las 2 primeras semanas. Además de mejorar la inflamación estos tratamientos también previenen el daño articular. Sin embargo, debido a la elevada frecuencia de la artropatía psoriásica los costes de este tratamiento han hecho que la mayoría de los países estén desarrollando guías de uso. Algunas de estas guías, como la británica, recomiendan usar los anti-TNF solo cuando hayan fallado los AINE y al menos 2 de 4 FAME (leflunomida, metotrexato, sulfasalazina y ciclosporina A). No obstante, las evidencias que apoyan el uso de los 3 últimos fármacos son muy débiles. De hecho, solo existe un ensayo clínico con metotrexato a baja dosis que terminó antes de tiempo y solo demostró mejoría en la valoración global del médico pero no en los restantes parámetros de efectividad.

Un metanálisis reciente¹⁰ encontró que los ratios de eficacia/toxicidad del tratamiento de la artropatía psoriásica ordenados de mayor a menor fueron: anti-TNF seguido de leflunomida, oro y sulfasalazina. El oro, aunque efectivo, tuvo una excesiva toxicidad y la sulfasalazina, aunque poco tóxica fue relativamente ineficaz.

BIBLIOGRAFÍA

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10. Ravindran V, Scott DL, Choy EH. A systematic review and meta-analysis of efficacy and toxicity of disease modifying anti-rheumatic drugs and biologic agents for psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis 2007.

Articulo realizado por el Dr. Fernández Nebro para proyecto Atrio
Fecha del artículo: 05/11/2008

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