MANEJO DE LA ARTRITIS REUMATOIDE

La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad autoinmune sistémica y crónica caracterizada por la destrucción progresiva de las articulaciones sinoviales. Afecta a aproximadamente 2,3 millones de adultos en Europa. Muchos pacientes con AR quedarán incapacitados laboralmente y/o con limitaciones para actividades de la vida diaria. Un tratamiento apropiado reduce en gran medida la destrucción de las articulaciones, sus efectos inmunes y la discapacidad.

PERO, ¿CUALES SON LAS MEJORES ESTRATEGIAS de TRATAMIENTO?

Existen varías, pero cualquiera de ellas deberían basarse en los siguientes principios y son las que seguimos habitualmente y las que nos han dado los mayores éxitos:

 

  1. SELECCIONAR EL TRATAMIENTO MÁS ADECUADO EN FUNCIÓN DE:
    • La fase evolutiva de la AR,
    • La actividad inflamatoria por la que discurre la enfermedad,
    • Los tratamientos que ha venido realizando hasta el momento,
    • Tener en cuenta otras enfermedades que afectan te afecten como paciente y,
    • Tener en cuenta tus preferencias sobre las distintas opciones y formas de administración.

 

Los tratamientos deben individualizarse y cambiar con el curso de la enfermedad (Reduciendo la dosis o la frecuencia de tomas, combinándolos o escalando las distintas opciones terapéuticas).

  • Actualmente disponemos de un amplio arsenal terapéutico para el control de la enfermedad (Algunas de ellas puedes encontrarlas en nuestra web)
    • QUÍMICOS: Metotrexate, Leflunomida, Salazopirina, Hidroxicloroquina. En monoterapia o combinados (doble o triple terapia).
    • BIOLÓGICOS: Infliximab, Etanercept, Adalimumab, Certolizumab, Tocilizumab, Sarilumab, Biosimilares, Abatacep, Rituximab, Yaquinibs.

 

  1. TU PARTICIPACIÓN EN EL TRATAMIENTO RESULTA FUNDAMENTAL.
    • El paciente debe educarse e informarse sobre tu enfermedad, de sus tratamientos y acordar los objetivos en la mejora de su salud con su reumatólogo. Manifiéstele sus expectativas futuras en el control de la enfermedad. Usted debe de responsabilizarse de realizar sus análisis de sangre de control, seguir las medidas no farmacológicas y terapéuticas acordadas.
    • El reumatólogo debe prestar el apoyo necesario para el manejo de la vida y del control de la enfermedad del paciente.
    • Las decisiones deben ser compartidas. Médico y paciente deben de participar conjuntamente en la toma de decisiones para su salud. Esto incluye:
      • Discutir las distintas opciones de tratamientos, sus beneficios, los efectos secundarios y de cómo mitigarlos.
      • Las preferencias y las circunstancias que concurren en cada paciente.
      • El compartir estas decisiones minimiza los riesgos, el costo, mejora la adherencia y el cumplimiento del tratamiento y da mejores resultados para el paciente.

Cuando se diagnostica inicialmente con AR, algunos pacientes pueden dejar que su médico decida cuál es el mejor tratamiento, ya que quieren mejorar “a toda costa”. Con el tiempo, estos pacientes pueden evolucionar para ejercer un papel más colaborativo. Otros pacientes, quieren ser participativos desde el comienzo.

El nivel de participación depende del impacto que esté provocando la enfermedad en la vida del paciente. Por ello, veo apropiado tener una conversación con cada paciente para determinar el nivel deseado de participación y repetirla a lo largo del seguimiento según sus preferencias, sus necesidades y su capacidad para participación.

 

  1. SE DEBEN DE REALIZAR VISITAS PERIÓDICAS al objeto de valorar la eficacia del tratamiento y la aparición de efectos secundarios.

Las guías recomiendan que la frecuencia de estas visitas se realice entre 1 y 6 meses en función de la actividad/remisión de la AR.

Este enfoque en el tratamiento se sustenta en el concepto T2T (tratar por objetivos) respaldado por la Liga Europea contra el Reumatismo (EULAR) y el Colegio Americano de Reumatología (ACR).

Para valorar la actividad de la enfermedad se han desarrollado distintas índices de valoración, que se pueden realizar durante la consulta. Sus resultados reflejan con precisión la actividad de la enfermedad; cualquiera de ellos son sensibles al cambio;  y discriminan la actividad de la enfermedad en baja, moderada y alta; Estas son las más comunes:

 

Medidas de actividad de la enfermedad


Tratar la AR sin medir esta actividad, es como dirigirnos a punto sin tener la ubicación. Podemos saber más o menos a donde nos dirigimos, pero no sabremos donde nos encontramos y podemos cometer errores en el camino. Por tanto, estos índices son el mapa o el GPS que nos guían de si estamos logrando los objetivos propuestos.

En mi práctica, utilizo el puntaje DAS28-CRP. O el CDAI si no dispongo de valores analíticos actualizados.

La mejor forma de comprobar la actividad de la enfermedad es la exploración clínica, no obstante, otros medios pueden complementarla (Analíticas, ecografía, RMN).

Cuando un paciente regresa para una visita de seguimiento y no hemos conseguido el control de la enfermedad, hago algunas preguntas: “¿Ha realizado el paciente correctamente el tratamiento?, ¿Es un brote?, ¿Es un fracaso del tratamiento? o ¿El empeoramiento es debido a otras circunstancias?.

Si la causa es una pérdida de respuesta al tratamiento, y hemos esperado el tiempo prudencial para ver su respuesta, deberemos de cambiar de medicación, y tener visitas con mayor frecuencia hasta controlar la enfermedad.

Cuando realizamos el tratamiento más adecuado para cada caso, el paciente se implica en su tratamiento y se toman decisiones compartidas (reumatólogo y paciente) en el control de la enfermedad, las probabilidades de éxito y de recuperación de la salud son muchas.