La osteoporosis (OP) afecta casi un 30% de la población con una edad superior a los 50 años. Los fármacos más empleados en su tratamiento, son la familia de los bisfosfonatos (alendronato y risedronato por vía oral y zoledronato por vía intravenosa) y el inhibidor del ligando RANK (denosumab). Estos productos se han asociado con riesgo de osteonecrosis de mandíbula (ONM), por lo que muchos odontólogos, exigen la retirada de estos medicamentos antes de cualquier manipulación 1.
¿Qué debo hacer?, Lo que usted debe conocer de para una toma de decisiones acertada…
INCIDENCIA
La ONM es un problema de salud infrecuente pero con un impacto negativo en la calidad de vida del paciente que la sufre. Su incidencia en pacientes con osteoporosis es muy baja, entre el 0.1% y menos del 0.001% (un caso por cada 1.000 hasta menos de un caso por cada 100.000 pacientes expuestos). Con estas tasas, se considera que el riesgo de ONM en pacientes con osteoporosis expuestos a estos medicamentos es sólo ligeramente superior al de la población general (0.02%, un caso por cada 5.000 pacientes) 2, 3. Sin embargo, su incidencia en pacientes oncológicos, es 100 veces mayor 1..
FACTORES DE RIESGO
La dosis y duración del tratamiento son los factores de riesgo más importantes; de aquí la diferencia con la población oncológica, que utiliza dosis entre 12 y 15 veces superiores que en OP.
En osteoporosis el aumento del riesgo lo marca la duración del tratamiento, de tal modo que es a partir del cuarto año de la toma de estos medicamentos es cuando empieza a manifestarse 1.
Pero es conocido que influyen otros aspectos en el riesgo de ONM como la mala higiene de la cavidad oral, periodontitis, obesidad, la diabetes, el tabaquismo, los glucocorticoides, y la edad avanzada.
Aunque puede aparecer de forma espontánea, la mayoría de los casos ocurren tras una intervención en la cavidad oral, siendo la extracción dental la que supone el mayor riesgo.
FISIOPATOLOGÍA
Existen tres mecanismos implicados:
- La infección local. Se sabe que la enfermedad periodontal es un factor de riesgo
- La inhibición de la resorción ósea provocada por bisfosfonatos o denosumab.
- La inhibición de la angiogénesis. Es conocido el efecto antiangiogénico de los bifosfonatos (aunque no del denosumab).
CLINICA
Se reconocen 3 fases de evolución en ONM 1:
- Estadio 1: Hueso expuesto en la boca oral sin signos de infección. Suele ser asintomática.
- Estadio 2: Se añade dolor y signos de infección.
- Estadio 3: Además de lo anterior se observa osteólisis, fractura patológica o fístulas (oral o extraoral).
PREVENCIÓN
- Corregir las posibles infecciones dentoalveolar y periodontal.
- Mejorar la higiene dental, esta debe ser exquisita y utilizar enjuagues antisépticos.
- Las maniobras invasivas es preferible realizarlas antes de iniciar el tratamiento
- Si al paciente con OP se le indica algún procedimiento odontológico invasivo –extracción dental o implante – se aconseja posponer el inicio del tratamiento antirresortivo hasta la cicatrización completa de la herida quirúrgica (1-2 meses) 2.
En pacientes en tratamiento con antirresortivos a los que se vaya a realizar un procedimiento dental no se recomienda suspender el tratamiento, excepto si existen factores de riesgo de ONM y el procedimiento quirúrgico va a ser extenso 3.
- El riesgo de fractura ONM es muy bajo y los beneficios en reducción de fracturas superan en gran manera el riesgo de ONM. La decisión de retirar el fármaco debe estar basada tanto en el riesgo de ONM como en el riesgo de fractura 6. Se aconseja una toma de decisiones conjuntas entre el reumatólogo prescriptor del fármaco y el odontólogo.
- No hay evidencia de que retirar estos fármacos en caso de cirugía oral pueda reducir el riesgo de ONM 1, 2. La recomendación clásica de hace 10 años de retirar el bisfosfonato 3 meses antes y 3 meses después de una cirugía dental, no se sustenta hoy en día.
- No obstante, se recomienda la suspensión
- Cuando existan otros factores de riesgo para ONM
- Si la cirugía dental va a ser extensa (En estos casos, es aconsejable realizarla por partes).
- Los marcadores de remodelado óseo (telopéptido c-terminal del colágeno tipo 1 (β cross-laps), no nos sirven para predecir el riesgo, ni planificar una intervención 2, 3, 5.
TRATAMIENTO
En general se recomienda el tratamiento conservador, con analgésicos, enjuagues de antisépticos y antibióticos sistémicos.
La cirugía se aconseja en los casos de evolución desfavorable y en el estadio más avanzado.
La necesidad de suspender el tratamiento antirreabsortivo una vez realizado el diagnóstico de ONM no está claramente establecida. En los últimos años se han notificado varios casos de fracturas vertebrales múltiples tras la suspensión del tratamiento con denosumab en los primeros meses tras la retirada. La sociedad europea de metabolismo óseo (ECTS) ha recomendado recientemente que al suspender denosumab hay que utilizar un bisfosfonato para evitar este efecto rebote 7, 8. Con denosumab es menos aconsejable que con bisfosfonatos suspender el tratamiento en caso de intervención dental; e incluso si la ONM ya se ha producido habría que valorar detenidamente la posibilidad de mantener el fármaco.
Una publicación reciente aporta una incidencia muy baja de osteonecrosis en pacientes bajo tratamiento con denosumab. La incidencia es menor con implantes dentales que con extracciones dentales 9.
La teriparatide como fármaco osteoformador puede tener un efecto positivo fuera de escenarios como neoplasia, radioterapia previa, elevación de PTH u otra enfermedad metabólica ósea 10.
BIBLIOGRAFÍA
- Ruggiero SL, Dodson TB, Fantasia J, Goodday R, Aghaloo T, Mehrotra B, et al. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on medication-related osteonecrosis of the jaw-2014 update. J Oral Maxillofac Surg. 2014;72(10): 1938-56.
- Khan AA, Morrison A, Kendler DL, Rizzoli R, Hanley DA, Felsenberg D, et al. Case-Based Review of Osteonecrosis of the Jaw (ONJ) and Application of the International Recommendations for Management From the International Task Force on ONJ. J Clin Densitom. 2017;20(1): 8-24.
- Khan AA, Morrison A, Hanley DA, Felsenberg D, McCauley LK, O’Ryan F, et al. International Task Force on Osteonecrosis of the Jaw. Diagnosis and management of osteonecrosis of the jaw: a systematic review and international consensus. J Bone Miner Res. 2015;30(1): 3-23.
- Dal Prá KJ, Lemos CA, Okamoto R, Soubhia AM, Pellizzer EP. Efficacy of the C-terminal telopeptide test in predicting the development of bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw: a systematic review. Int J Oral Maxillofac Surg. 2017;46(2): 151-156.
- Hellstein JW, Adler RA, Edwards B, Jacobsen PL, Kalmar JR, Koka S, et al. American Dental Association Council on Scientific Affairs Expert Panel on Antiresorptive Agents. Managing the care of patients receiving antiresorptive therapy for prevention and treatment of osteoporosis: executive summary of recommendations from the American Dental Association Council on Scientific Affairs. J Am Dent Assoc. 2011; 142(11): 1243-51.
- Damm DD, Jones DM. Bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws: a potential alternative to drug holidays. Gen Dent. 2013;61(5): 33-8.
- Tsourdi E, Langdahl B, Cohen-Solal M, Aubry-Rozier B, Eriksen EF, Guañabens N, et al. Discontinuation of Denosumab therapy for osteoporosis: a systematic review and position statement by ECTS. Bone. 2017;105: 11-17.
- Watts NB, Grbic JT, Binkley N, Papapoulos S, Butler PW, Yin X, et al. Invasive oral procedures and events in women with postmenopausal osteoporosis treated with denosumab for up to 10 years. J Clin Endocrinol Metab. 2019 Feb 13. doi: 10.1210/jc.2018-01965. [Epub ahead of print].
- Subramanian G, Cohen HV, Quek SY. A model for the pathogenesis of bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaw and teriparatide’s potential role in its resolution. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2011 Dec;112(6): 744-53.
- Dr. José Rey Rey (Toledo). Tratamientos antirreabsortivos en la osteoporosis y osteonecrosis de maxilar, ¿qué sabemos?. El Reumatólogo (digital SER). 2019; 2: 12- 15.
RESERVE SU CITA
Número de Teléfono: 952 227 228 / 637 528 409
Fax: 951 944 108
Email: doctorponce@doctorponce.com
