Después de los primeros estudios llevados a cabo en la década de los 80 y publicados en el New England Journal of Medicine quedó patente que este fármaco era capaz de controlar la Artritis Reumatoide como ningún fármaco lo había hecho hasta el momento.
La experiencia clínica acumulada por los reumatólogos con el metotrexato (MTX), su perfil de seguridad y el nivel de retención que demuestran los registros nacionales, avalan la posición que ocupa como primer fármaco modificador de la enfermedad (FAME) en el algoritmo terapéutico de una gran cantidad de enfermedades reumáticas. En sus inicios fue usado para tratar distintos tipos de cáncer, quizás de ahí le venga la mala fama, y la reticencia a tomar este producto. La dosis en la que se usa MTX en Reumatología, es mucho menor y mejor tolerada. Después de más de 30 años de uso en reumatología, hoy día se utiliza para el tratamiento de la Artritis reumatoidea (AR), lupus eritematoso sistémico (LES), artritis crónica juvenil (ACJ), artritis psoriásica (APs), polimialgia reumática, polimiositis, síndrome de Reiter, uveitis autoinmune, etc. No está indicado en las entensitis, ni en la espondilitis. La eficacia aumenta con la dosis 7,5 a 30 mg/semanales. Y se debe complementar al día siguiente de su toma con ácido fólico, para evitar toxicidad. Al principio, las dosis que se administraban eran muy pequeñas (7,5 mg mg semanales) y además se planteó que probablemente fuera necesario hacer una biopsia hepática al año de tratamiento, por considerarlo un fármaco hepatotóxico. Sin embargo, fueron estudio posteriores los que evidenciaron que la dosis tenía que ser bastante más alta (entre 15 y 25 ó 30 mg semanales) y que no había lugar a realizar una biopsia hepática salvo en casos excepcionales.
El MTX es un estándar terapéutico dentro de los tratamientos sistémicos clásicos de reumatología, con un coeficiente coste-eficacia favorable si se compara con los biológicos, y alarga la supervivencia de los anti TNFa, de tal forma que el MTX constituye parte de la estrategia inicial de tratamiento de las artritis periféricas autoinmunes.
Su administración venía siendo oral, pero nuevas presentaciones subcutáneas mejoran la biodisponibilidad y la eficacia de este fármaco, sin asociarse a una mayor frecuencia de efectos adversos. Las presentaciones parenterales permiten el autoinyectado.
Los efectos secundarios más frecuentes son: molestias gástricas (aftas bucales, nauseas, dispepsias, caída de cabello, mayor frecuencia de infecciones), elevación de las enzimas hepáticas, cefaleas, fatiga, confusión, vértigos. La prevalencia de la toxicidad hematológica, incluyendo leucopenia, trombocitopenia, anemia megaloblástica y pancitopenia, se estima en un 3%. Resulta rara la afectación pulmonar, en forma de neumonitis. Algunos de estos efectos secundarios son más frecuentes en las personas que han tenido problemas renales, un nivel bajo de ácido fólico o usaron concomitantemente sulfamidas o alcohol. Algunas personas que tomaron MTX por error una vez al día en lugar de una vez a la semana tuvieron efectos secundarios muy graves o fallecieron. Para evitar todas ellas, es conveniente no faltar a las citas programadas con el reumatólogo y la realización de analíticas en cada visita.
Durante su tratamiento es conveniente usar un método anticonceptivo para no quedar embarazada durante el tratamiento. Las comidas, la diarrea y los antibióticos no absorbibles disminuyen la absorción, mientras que el estreñimiento lo aumenta. La biodisponibilidad oral es del 33% y la parenteral del 77%. Un aclaramiento de creatinina de menos de 79ml/min, incrementa el riesgo de toxicidad pulmonar y la hipoalbuminemia se relaciona con toxicidad hepática y pulmonar.
El mecanismo de acción del MTX es como antifólico, interfiriendo las síntesis de ADN y ARN al inhibir la enzima folatorreductasa; también se ha planteado que tiene un efecto antiinflamatorio a través de la inhibición de la quimiotaxis de los neutrófilos y la formación de leucotrienos. Actúa quitando agresividad a la enfermedad y comienza a actuar a las 3 semanas, pero puede a veces demorar hasta 3 meses para alcanzar su máxima efectividad.
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