Introducción
La osteoporosis es una enfermedad crónica caracterizada por la pérdida gradual y progresiva de la masa ósea, y de la calidad del hueso que compromete su estructura, debilitándolo y predisponiendo a sufrir fracturas ante mínimos traumatismos. Afecta casi al 20% de las mujeres después de la menopausia y en menor medida al hombre.
El principal objeto de su tratamiento es evitar o reducir las fracturas, incrementando la masa ósea y su calidad. Para ello se precisa de un tratamiento farmacológico. Se han utilizado dos estrategias terapéuticas: 1. Evitar que haya nuevas pérdidas sellando el hueso (antiresortivos) o, 2. Rellenando las cavidades del hueso que se ha perdido (formadores)
La mayoría de los tratamientos disponibles son ANTIRESORTIVOS: 1. Bifosfonatos: alendronato, risedronato, ibandronato, zoledronato y 2. Denosumab. Tanto uno como otros disminuyen la actividad de los osteoclastos (células del hueso encargadas de reabsorber el hueso creando cavidades). Sin embargo, estos medicamentos también reducen indirectamente la formación de hueso, impidiendo la capacidad del hueso de restaurar su arquitectura.
Con respecto a los fármacos FORMADORES, disponemos de 3 fármacos que tienen una acción anabólica: Teriparatida (PTH) (disponible desde 2003 en Europa) y dos nuevos agentes abaloparatida y romosozumab, (aún no comercializados en nuestro país). Estos agentes son más eficaces para evitar las fracturas, sin embargo, se han utilizado menos por tener un mayor coste que los antiresortivos.
La eficacia de las distintas alternativas en el tratamiento de la osteoporosis, se corrobora en el reciente metanálisis (1) de 38 estudios que evalúan la efectividad de 19 fármacos diferentes con efectos variados sobre la remodelación ósea y la reducción del riesgo de fracturas. Igualmente otros ensayos clínicos demuestran la superioridad de los agentes formadores sobre los antiresortivos (2-3). Todo ello, justifica y avala el tratamiento con formadores en pacientes de alto riesgo de fractura.
FARMACOS FORMADORES EN EL TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS
Teriparatida La teriparatida es un péptido sintético que consta de los primeros 34 aminoácidos de PTH humana intacta. Producido originalmente por laborioso síntesis química de péptidos, ahora es sintetizada por tecnología de ADN recombinante en bacterias (Forsteo). En el momento actual se dispone de biosimilares (Terrosa, Tetridar, Movymia).
Teriparatida La teriparatida es un péptido sintético que consta de los primeros 34 aminoácidos de PTH humana intacta. Producido originalmente por laborioso síntesis química de péptidos, ahora es sintetizada por tecnología de ADN recombinante en bacterias (Forsteo). En el momento actual se dispone de biosimilares (Terrosa, Tetridar, Movymia).Aunque esta hormona tiene funciones catabólicas en el organismo, cuando se administra de forma discontinua tiene funciones anabólicas (activa a osteoblastos y osteocitos a la formación de hueso, e inhibe la expresión de esclerostina, un inhibidor de la formación).
Su administración es 20 ugm subcutánea, diaria, en el muslo o pared abdominal de una jeringa precargada que contiene 28 dosis y durante 24 meses. Generalmente es autoadministrada y el fármaco precisa de conservación frigorífica. La primera dosis se recomienda realizarla estando sentado. Estudios del desarrollo del fármaco demuestran una reducción del 36% 51% del riesgo de fractura. En líneas generales se tolera bien, y sus efectos iniciales más frecuentes son mareos por hipotensión ortostática, hipercalcemia transitoria. Está indicada en osteoporosis posmenopáusicas con riesgo de fractura, en la osteoporosis secundaria del varón y con alto riesgo de fractura y con tratamiento crónico con corticoides. No se debe usar en pacientes con tumores primitivos o metastásicos de hueso. Debe usarse con precaución en pacientes con antecedentes de hipercalcemia, cálculos renales y en pacientes que reciben digoxina. La dosis a administrar a pacientes japoneses de 56,5 ugm administrado por vía subcutánea una vez a la semana durante 72 semanas. Es necesario realizar control inicial a las 24 horas después de su administración y valorar la calciuria en orina de 24 horas en pacientes con riesgo de cálculos renales.
- Abaloparatida Tiene el mismo mecanismo de acción que la Teriparatida, aunque con una mayor selectividad para el receptor PTH1, lo que resulta en una duración más corta de acciones intracelulares y menor respuesta calcémica que la PTH. Los aumentos de hueso con mayores con abaloparatida que con PTH, así como la disminución del riesgo de fractura vertebral y de cadera. La incidencia global de efectos adversos no difirieron son leves y sin diferencia con el placebo en el estudio ACTIVE [4]. Náuseas (8,3%), mareos (10%), dolor de cabeza (7,5%) y palpitaciones (5,1%). La hipercalcemia ocurrió con más frecuencia con teriparatida (6,4%) que con abaloparatida (3,4%).
Abaloparatida Tiene el mismo mecanismo de acción que la Teriparatida, aunque con una mayor selectividad para el receptor PTH1, lo que resulta en una duración más corta de acciones intracelulares y menor respuesta calcémica que la PTH. Los aumentos de hueso con mayores con abaloparatida que con PTH, así como la disminución del riesgo de fractura vertebral y de cadera. La incidencia global de efectos adversos no difirieron son leves y sin diferencia con el placebo en el estudio ACTIVE [4]. Náuseas (8,3%), mareos (10%), dolor de cabeza (7,5%) y palpitaciones (5,1%). La hipercalcemia ocurrió con más frecuencia con teriparatida (6,4%) que con abaloparatida (3,4%).La abaloparatida fue aprobada en los Estados Unidos en 2017 con las mismas indicaciones y precauciones que la PTH. No hay estudios de abaloparatida en hombres.
Su administración es 80 ugm/d subcutánea, mediante jeringa precargada que contiene 30 dosis. La jeringa debe estar refrigerado antes de su primer uso, pero se puede mantener a temperatura ambiente después de que se abre.
- Romosozumab Romosozumab es un anticuerpo monoclonal IgG2 humanizado con alta especificidad para la esclerostina humana, (derivado glicoproteíco que inhibe la formación de hueso previniendo la activación de la señalización canónica de Wnt en el hueso. Al inhibir los efectos esqueléticos de la esclerostina, romosozumab aumenta la formación ósea mientras disminuye expresión de RANKL y resorción ósea.
Romosozumab Romosozumab es un anticuerpo monoclonal IgG2 humanizado con alta especificidad para la esclerostina humana, (derivado glicoproteíco que inhibe la formación de hueso previniendo la activación de la señalización canónica de Wnt en el hueso. Al inhibir los efectos esqueléticos de la esclerostina, romosozumab aumenta la formación ósea mientras disminuye expresión de RANKL y resorción ósea.Con romozumab se produce un grande y rápido incremento de la masa ósea trabecular y cortical, pero el incremento después del primer año disminuye, probablemente en relación con la disminución de precursores de los osteoblastos. Las pérdidas son menores si se continúa durante 2 años denosumab después del primer año.
Romosozumab se registró en Japón y Estados Unidos a principios de 2019. Está aprobada su administración durante 12 meses y debe ser seguida de un antiresortivo. El uso de romosozumab está contraindicado en pacientes con antecedentes de infarto de miocardio o accidente cerebrovascular dentro del año anterior Su administración no es autoadministrada, es subcutánea en inyecciones precargada de un solo uso que contiene 105 mg del medicamento, de administración mensual y durante un año. Esta contraindicada en pacientes con hipocalcemia. No hay contraindicación para su uso en pacientes con insuficiencia renal, cáncer o factores de riesgo de osteosarcoma.
Información clínica complementaria
La adherencia de este tipo de tratamientos en general es deficiente, tan solo del 50% durante el primer año y de un 40% el segundo.
En general estos productos incrementan la DMO en mayor medida que los antiresortivos sobre todo a nivel de columna, más que en la cadera, de tal forma que zoledronato y denosumab incrementan más la DMO en cadera. Sin embargo, un año de tratamiento con romosozumab después 12 meses de denosumab fue capaz de preservar la perdida esperada principalmente en cadera.
Los mejores resultados se obtienen con la administración de un fármaco anabólico seguido de un antiresortivo. Ganancias más pequeñas en la DMO (o incluso disminuciones en la DMO cortical), especialmente en los primeros 6-12 meses, se producen cuando se usan anabólicos después de fármacos antiresortivos (PTH después de bisfosfonatos), lo que sugiere que la formación ósea queda retrasada en los pacientes que reciben PTH después de un tratamiento con bifosfonatos.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
- McClung. Role of bone‑forming agents in the management of osteoporosis. Aging Clinical and Experimental Research (2021) 33:775–791
- Kanis JA, Harvey NC, McCloskey E et al (2020) Algorithm for the management of patients at low, high and very high risk of osteoporotic fractures. Osteoporos Int 31:1–12
- Kanis JA, Harvey NC, Johansson H et al (2020) A decade of FRAX: how has it changed the management of osteoporosis? Aging Clin Exp Res 32:187–196
- Miller PD, Hattersley G, Riis BJ et al (2016) Effect of abaloparatide vs placebo on new vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis: a randomized clinical trial. JAMA 316:722–733
- Kendler DL, Bone HG, Massari F et al (2019) Bone mineral density gains with a second 12-month course of romosozumab therapy following placebo or denosumab. Osteoporos Int 30:2437–2448
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