Osteoporosis del Anciano

OSTEOPOROSIS DEL ANCIANO

 La osteoporosis (OP) es una enfermedad caracterizada por pérdida de masa ósea y al deterioro de la microarquitectura del tejido óseo. Esto provoca un aumento de la fragilidad ósea y un riesgo incrementado de fracturas mayores (vertebrales, pelvis, cuello femoral, de radio distal y húmero proximal).

El riesgo de fractura se incrementa a partir de los 50 años. Son factores de riesgo: el bajo peso, antecedentes familiares de fractura de cadera, baja ingesta dietética de calcio, riesgo de caídas, escasa actividad física. Es frecuente que se acompañe de pérdida de la musculatura (sarcopenia). Es más frecuente en mujeres, pero también la padecen los hombres.

DIAGNÓSTICO

Es fundamental una buena anamnesis con exploración física (Valorar pérdidas de altura, cifosis dorsal, masa muscular, limitaciones) y Solicitar las pruebas adecuadas (Analíticas, Radiografías, Densitometría, o herramienta informáticas como el FRAX.

En la actualidad, podemos definir la OP en cualquiera de las siguientes situaciones/escenarios:

• Densitometría con T-score ≤ -2,5 DE.
• Fractura mayor por fragilidad, con independencia de los valores de la DMO, en mujeres posmenopáusicas y en varones > 50 años.

A estas edades se puede llegar con buena salud física y mental, sin limitaciones en las actividades de la vida diaria “anciano saludable”. O bien, tener un deterioro progresivo de las capacidades “anciano frágil”, o peor aún: ser un “anciano dependiente” que precisa ayuda para actividades de la vida diaria. El estado de salud es importante para la toma de decisiones terapéuticas.

TRATAMIENTO

Tiene como objetivo evitar las fracturas por fragilidad, tanto en personas con osteoporosis densitométricas, u osteopenias densitométricas con factores de riesgo, y que aún no han llegado a fracturarse, la prevención secundaria en pacientes que ya han tenido fracturas.

La estrategia terapéutica de la osteoporosis del anciano variará según el grado de autonomía y dependencia del paciente (anciano robusto o saludable, anciano frágil o anciano dependiente)”

MEDIDAS GENERALES

Incluye las modificaciones en el estilo de vida que pueden ayudar a disminuir la progresión de la pérdida de masa ósea y el riesgo de sufrir una fractura.

• Ejercicio físico de intensidad moderada y de forma regular (con actividad física aeróbica y ejercicios de resistencia).
• Eliminar posibles factores de riesgo de caídas.
• Evitar hábitos tóxicos (suspender tabaco y limitar el consumo de alcohol y cafeína).
• Realizar un consumo medio de proteínas de entre 1-1,2 g/kg/día.
• Garantizar una correcta ingesta de calcio y vitamina D en los alimentos: Se recomienda un consumo diario de calcio en torno a 1000-1200 mg/día, preferiblemente obtenido a través de la dieta (dado que es menos litogénica a nivel renal), y unos niveles de vitamina D por encima de 20-30 ng/ml.

TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS

• Deben ser individualizadas teniendo en cuenta las características del paciente y el riesgo de fractura.
• CALCIO Y VITAMINA D, si no se alcanzan los requerimiento mínimo dietéticos.
• En cuanto a los tratamientos disponibles para la OP, se pueden clasificar en agentes antirresortivos, osteoformadores o de acción dual (osteoformador + antirresortivo).

Agentes antirresortivos:

1. BISFOSFONATOS (BF): alendronato, risedrónato, ibandronato, y ácido zoledrónico

Actualmente, los BF es el grupo fármacológico más utilizado. No se recomienda su uso más de 7 – 10 años para los orales y 3-4 años para los intravenosos. Los BF orales, se administran semanal o mensualmente, siguiendo las pautas de toma en ayunas y con abundante agua y no acostarse tras la toma. La administración intravenosa ha de hacerse en el Hospital de día (cada 12-18 meses).

Son fármacos con buen perfil de seguridad, pero dado la edad es necesario tener en cuenta los posibles acontecimientos adversos asociados. Los efectos adversos más frecuente, de los BF orales, están asociado a la irritación de la mucosa gastroesofágica. En el caso los BF intravenosos, pueden producir una reacción de hipersensibilidad (malestar general, broncoespasmo o arritmias en personas predispuestas).

Otros AA menos frecuentes pero que pueden producir manifestaciones clínicas relevantes son la hipocalcemia, la osteonecrosis mandibular (ONM) y la fractura atípica de fémur (FAF), fibrilación auricular. Dado que su eliminación es por vía renal, requiriere ajuste de dosis en el caso de insuficiencia renal.

• DENOSUMAB: Se trata de un anticuerpo monoclonal IgG2 que actúa uniéndose al RANKL (Receptor Activator for Nuclear Factor κ-B Ligand), molécula cuya función principal es la activación de los osteoclastos, de manera que inhibe la reabsorción ósea. Se administra a dosis de 60 mg/6 meses por vía subcutánea hasta un total de 5-10 años, existiendo pacientes que han recibido tratamiento más de 10 años.

Denosumab presenta buen perfil de seguridad y dado que es subcutáneo y no precisa ajuste por función renal, supone una opción óptima en pacientes con mala tolerancia oral, polimedicados o insuficiencia renal.

Sin embargo, es importante destacar la pérdida rápida de hueso que se produce tras su discontinuación, aumentando el riesgo de fracturas vertebrales, por lo que se aconseja siempre poner un tratamiento de “sellado” (generalmente un BF oral o i.v.) para prevenir riesgo de fractura una vez que se suspenda.

Agentes osteoformadores:

1. TERIPARATIDA: se trata del fragmento 1-34 activo de la hormona paratiroidea humana (PTH). Actúa incrementando la actividad osteoblástica, la DMO y la resistencia ósea. Se administra en dosis de 20 µg/día de forma subcutánea, durante 24 meses.

Su indicación en ficha técnica es la de OP grave y para aquellos con riesgo alto de fractura o que ya las hayan presentado.

Se considera un tratamiento seguro, aunque se debe tener precaución y/o contraindicar su uso en pacientes con insuficiencia renal crónica severa, pacientes con tumores óseos, metástasis óseas o en aquellos que hayan recibido radiación externa o radioterapia previa.

Tras 24 meses de teriparatida, se recomienda el uso de tratamiento antirresortivo dado que se ha observado un aumento de la DMO con esta terapia secuencial.

En caso de haber recibido inicialmente antirresortivo antes del inicio de teriparatida, si se trata de denosumab, es mejor dar terapia combinada dado que se ha objetivado que la suspensión del denosumab produce un descenso significativo de la DMO, al menos los primeros 12 meses de tratamiento.

2.  ABALOPARATIDA (Eladynos ®80 µgr). Es un péptido sintético análogo o relacionado con la PTH (PTHrP) con efecto anabólico, similar a la teriparatida, pero con mayor selectividad para el receptor PTH1. Se administra a dosis de 80 µg/día por vía subcutánea durante 18 meses.

El uso de ABALOPARATIDA ha demostrado una disminución de la incidencia de fracturas vertebrales (86% hasta el mes 18 frente a placebo) y en no vertebrales (43%) (10). Abaloparatida ha sido aprobada por la EMA en 2022 y ya está disponible para su uso en nuestro país.

Agentes con mecanismo de acción dual:

1. ROMOSOZUMAB (Evenity®): se trata de un anticuerpo monoclonal humanizado (IgG2) frente a esclerostina con acción ósea dual (osteoformador y antirresortivo). Actúa inhibiendo la esclerostina, antagonista de la vía Wnt (esencial en la regulación del remodelado óseo), la cual actúa inhibiendo la actividad osteoblástica. Se utiliza mediante la administración de 2 inyecciones subcutáneas de 105 mg el mismo día (total 210 mg) una vez al mes, durante 12 meses. Está indicado en OP grave y/o con muy alto riesgo de fractura. En general, los AA del romosozumab son leves, aunque se han descrito casos aislados de ONM y de FAF y en algunos estudios se observó un aumento de eventos cardiovasculares importantes por lo que, de momento, su uso está contraindicado en pacientes con antecedente de infarto de miocardio o accidente cerebrovascular. Tras su uso se recomienda también añadir tratamiento antirresortivo para afianzar o mantener las ganancias obtenidas en la masa ósea.

Terapia o tratamiento combinado/ secuencial de la osteoporosis

Se plantea, sobre todo, en pacientes en los que ha habido una respuesta inadecuada al tratamiento o persisten con riesgo de fractura a pesar del tratamiento inicial.

Existen distintas posibilidades de TRATAMIENTO SECUENCIAL como son el paso de

• Antirresortivo a anabólico, (BF/DNS-PTH)
• Formador a antirresortivo (La terapia secuencial con osteoformador seguido de antirresortivo se perfila como la más eficiente en el momento actual. (PTH-DNS/BF)
• Antirresortivo a otro antirresortivo. (DNS-BF)

EL TRATAMIENTO COMBINADO consiste en la administración simultánea de dos tratamientos con distinto mecanismo de acción, reservado fundamentalmente para pacientes con OP grave.

Hasta el momento, la combinación más prometedora ha sido teriparatida con denosumab, objetivándose un aumento de la DMO tanto en cadera como columna a los 12 meses, y puede ser de especial utilidad en pacientes ancianos con múltiples fracturas cuando reciben un solo fármaco.

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