Una causa de dolor posterior de cadera. Caso clínico.
El pinzamiento isquiofemoral (impingement inquiofemoral) es un síndrome poco frecuente, causa de dolor en la parte posterior de la cadera y puede ser confundido con la compresión del Nervio ciático o con sacroilitis. En la práctica clínica son frecuentes los diagnósticos directos de espondiloartritis, sacroilitis, por la patología dolorosa que más maneja el reumatólogo. Presentamos un caso con diagnóstico previo de espondiloartritis, el cual llevaba en tratamiento biológico más de un año.
¿QUÉ ES?
Se debe a una reducción del espacio entre la tuberosidad isquiática y el trocánter menor (espacio isquiofemoral), por donde discurre el músculo cuadrado femoral (espacio del cuadrado femoral), y produciendo cambios en su estructura.
El músculo cuadrado femoral tiene la forma de un romboide plano, se origina de la porción anterior de la tuberosidad isquiática y se inserta en la porción posteromedial del fémur proximal. Sus límites son: anterior el músculo obturador externo, posterior el nervio ciático, superior el músculo gemelo inferior, el músculo aductor mayor. La función del músculo es la de ayudar en la rotación externa y aducción del miembro inferior.
¿POR QUÉ SE PRODUCE?
Es frecuente en mujeres y que se produzca después de intervenciones quirúrgicas de artroplastia total de cadera u osteotomía proximal del fémur. Igualmente puede estar provocado por causas congénitas posicionales o adquiridas.
Habitualmente es unilateral, aunque en un 20% puede ser bilateral.
CLÍNICA
La clínica que presentan estos pacientes, es un DOLOR inespecífico en las regiones de la cadera, ingle, zona glútea, y muslo que aumentan con la extensión, rotación externa y aducción, más manifiesta con el apoyo mientras se camina, sobre todo con un paso largo, o bien, al permanecer largo rato sentado obligando al paciente a cambiar de posición o evitar sentarse nuevamente.
EXPLORACIÓN: Con el paciente en decúbito lateral, sobre la cadera no dolorosa, se reproduce el dolor con la extensión pasiva de la cadera afecta y desaparece con la misma extensión, pero con la cadera en abducción. Igualmente se puede reproducir el dolor con una deambulación con pasos largos. Cuando el cuadro se prolonga en el tiempo puede dañar también a la inserción de los isquiotibiales (semimembranoso, el semitendinoso y el bíceps femoral) limitando la maniobra dedo-suelo.
DIAGNÓSTICO
El diagnostico se confirma mediante RESONANCIA MAGNÉTICA donde se puede apreciar la reducción del espacio isquiofemoral o del cuadrado femoral con edema del cuadrado femoral o rotura parcial del mismo.
La resonancia magnética (edema y deformidad del músculo cuadrado femoral en las zonas de estrechamiento) es la principal herramienta para su estudio sin que existan valores de referencia universales, para clasificarlos. No obstante, cuando existe un pinzamiento isquiofemoral este espacio suele menor de 15 mm.
Puede asociarse a bursitis y atrofia muscular con infiltración grasas en casos avanzados.
Adherencias debidas a tejido cicatricial pueden provocar atrapamiento del nervio ciático. Además también pueden verse afectados los tendones del psoas ilíaco o los proximales de los isquiotibiales.
CASO CLÍNICO
Presentamos un caso de un Varón de 30 años que acudía por dolor desde 2019 a nivel de zona femoral izquierda, acompañado de rigidez matinal. Inicialmente, fue derivado a Traumatología donde fue diagnósticado de probable Radiculopatía. La persistencia del dolor hace que le deriven al Servicio de Reumatología donde es seguido desde mediado de 2022. Es diagnóstico de Espondiloartropatia axial no radiográfica y se encuentra en tratamiento con Adalimumab desde hace 6 meses, sin mejoría.
El dolor es mecánico con incremento y apoyo del miembro inferior izquierdo al andar, lo que obliga al paciente a caminar con muletas.
Acude solicitando una segunda opinión.
Dado la cronicidad del cuadro, y las limitaciones que generan en el paciente, provocan secundariamente en el paciente un síndrome ansioso-depresivo con trastorno de adaptación. No existen antecedentes familiares en relación con artropatía inflamatoria intestinal, psoriasis, uveítis, HLA27 es negativo. Los reactantes de fase aguda se encuentran dentro de la normalidad. En la placa AP de pelvis radiológicamente se objetivan cambios degenerativos en pies de articulaciones sacroiliacas con Osteofitos y fenómeno de vacío y una Disminución del espacio isquiofemoral izquierdo con respecto al derecho. En la RMN LUMBAR; Anomalía de transición lumbosacra sin signos de radiculopatía. En la RMN SACROILIACAS: Edema óseo de ambas articulaciones SI > dcho. Informada como “Signos de sacroilitis bilateral”. En RMN CADERAS. Hallazgos compatibles con síndrome isquiofemoral izquierdo con signos de edema en músculo cuadrado femoral.
El paciente realiza en el momento actual con: Adalimumab 40/15d (Desde hace 6 meses), Celebrex 200, Robaxin, Morfina 60/12h, Alprazolam, Sertralina 100, Deprax 100
A la Exploración General: Normopeso. Acné comedoniano dorsal. Camina con muletas. Articulaciones sin signos de sinovitis, ni entensopatias. Maniobras de sacroiliacas negativas. Limitación a la movilidad de coxofemoral izquierda con dolor irradiado a cara antero-lateral y posterior del área trocantérica. Dolor a la movilización pasiva de cadera con la extensión rotación externa y aducción.y que se alivia con la abducción de la misma. Contractura intensa de isquiotibiales que imposibilita la maniobra dedo-suelo.
Se le diagnóstico de PINZAMIENTO ISQUIOFEMORAL. IZQDO en base a que el
- El dolor no es lumbosacro, sino coxofemoral izqdo. (inguinal, glúteo).
- En las pruebas de imagen se objetivaba un estrechamiento radiológico del espacio isquiofermoral izqdo. entre el trocánter menor y la tuberosidad isquiática y en la RMN cambios estructurales en el cuadrado femoral (edema)
- No se cumplen criterios ASAS para la clasificación de espondiloartritis, HLA B27 (-), no psoriasis, No uveítis, No dactilitis, No antecedentes familiares. Ineficacia del tratamiento con AINEs, mórficos y tratamiento biológico.
- El edema descrito en RMN de SACROILIACAS: Aunque los hallazgos pudieran sugerir espondiloartritis no radiológica, es probable que el mismo fuera debido a cambios degenerativos presentes en dichas articulaciones y a la inestabilidad de las SI por una marcha inergonómica con muletas.
Se le facilitaron medidas generales para ajustes corporales, fisioterapia con estiramiento de isquiotibiales y músculos pertrocantéricos. Según evolución infiltración ecoguiada o valorar tratamiento quirúrgico.
CONCLUSIÓN
El pinzamiento isquiofemoral se presenta en nuestras consultas como dolor de cadera inespecífico. La sospecha, y el reconocimiento de esta patología tras un diagnóstico diferencial con otras patologías que pudieran imitarla (Radiculopatía del ciático, espondiloartritis no radiológicas) nos puede permitir realizar un manejo clínico adecuado, reducir el dolor, la impotencia funcional, evitar la iatrogenia y ofrecer al paciente la opción terapéutica más adecuada al momento evolutivo en el que nos encontremos.
La terapia manual, los ajustes posturales y la infiltración guiada permiten ayudar a diferir el tratamiento quirúrgico definitivo de algunos casos.
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