Recomendaciones para el manejo clínico de la litiasis renal (piedras en el riñón).
Muchos pacientes con osteoporosis, osteopenia y otras enfermedades del metabolismo óseo que precisan de calcio para su prevención y tratamiento, no se atreven a tomar calcio por el temor a padecer cálculos renales.
Sin embargo, las personas que toman calcio dietético o farmacológico tienen una menor incidencia de cálculos renales que las que no lo toman. La explicación más plausible para este hecho es que la ingesta de calcio actúa de quelante de otros iones que entran en la composición de los cálculos renales (citratos, fitatos, oxalato y que forman parte de los alimentos de la dieta). En estos casos la práctica clínica más juiciosa es la determinación de calcio en orina de 24 horas, que nos determine si la excreción de calcio urinario se encuentra aumentada.
La formación de cálculos renales se debe principalmente a una elevación de iones en la orina (calcio, fosfatos, úrico, cistina) o al desequilibrio de los factores que inhiben la cristalización urinaria: Por ejemplo, un pH ácido predispone a la formación de cálculos de ácido úrico, mientras que un pH alcalino facilita la formación de cálculos que contengan fosfato cálcico). En la constitución de las piedras renales, también se ve favorecida por alteraciones anatómicas de la vía renal (riñón ectópico, poliquístico o en herradura) ó la ausencia de iones (citratos, magnesio) o péptidos (perofostatos) que inhiben la precipitación, cristalización y el inicio de la formación del cálculo.
En este artículo se realizan recomendaciones para la valoración del paciente con antecedentes o factores de riesgo para la formación de cálculos renales. Las evidencias científicas de estas recomendaciones se han obtenido de las bases de datos médicas (fundamentalmente Medline, y la biblioteca Cochrane). Aunque la mayoría de los estudios encontrados han sido retrospectivos, existen también estudios aletorizados y controlados. Este artículo está dirigido a médicos, aunque también a los pacientes puede resultarles de utilidad.
La urolitiasis afecta al 5% de la población mundial. Casi el 50% de los pacientes que tienen este antecedente clínico vuelven a tener un nuevo episodio de cólico renal. El gasto que ocasiona al paciente y a la sociedad es alto. Por tanto el conocimiento de sus causas, los factores de riesgo, su prevención y tratamiento son útiles en una especialidad como la Reumatología, que habitualmente maneja fármacos potencialmente litógenos.
El resumen las conclusiones de esta revisión son las siguientes:
· En el diagnóstico de la urolitiasis, el TAC helicoidal no llega a superar los estudios radiológicos clásicos como la urografía intraveosa.
· La mayoría de los cálculos ureterales menores de 5 mm de diámetro se expulsan espontáneamente dentro del mes del inicio de los síntomas.
· La cirugía abierta utilizada originariamente en el tratamiento de la urolitiasis ha sido sustituida por la litotricia extracorpórea por ondas de choque, la litrotripsia ureteroscopíca (cálculos en el uréter) y la nefrolitotomía percutánea.
o La litotricia extracorpórea por ondas de choque es eficaz en aproximadamente en el 80 % – 85 % de los cálculos renales simples.
La litotripsia extracorporea es un procedimiento encaminado al tratamiento mediante ondas de choque de la litiasis urinaria. Dicho tratamiento es realizado en forma totalmente ambulatoria y bajo mínima analgesia o sedación. Se debe realizar en ayuno. Mediante esta técnica se pueden fragmentar cálculos urinarios que se encuentren a nivel de Riñón y/o uréteres. En cuanto a los resultados se pueden garantizar la fragmentación hasta de un 90 % de los cálculos tratados por sesión si estos se encuentran en el riñón y no sobrepasen los 2 cm de diámetro mayor. Una vez fragmentados el paciente debe eliminar los residuos en forma de arenillas o pequeños fragmentos a través de la orina en la mayoría de los casos sin dolor. Controles posteriores mediante radiografías de abdomen simple son necesarias para monitorizar la eliminación del cálculo tratado. Este tipo de tratamiento permite la resolución de los trastornos obstructivos producidos por los cálculos con mínimo dolor, incapacidad y efectos secundarios. Antes realizarla se deben de realizar Analítica (Hemograma, Urea, Creatinina, Glicemia, PT, PTT, Urocultivo y Antibiograma). Si el paciente es mayor de 50 años o presenta factores de riesgo(Afecciones pulmonares, Diabetes o Hipertensión, serán necesarias también: Rx de tórax, Electrocardiograma.
o En los cálculos renales complicados y en los de gran tamaño (> 20 mm), la nefrotomía es el tratamiento de elección. Los cálculos de Staghorn deben ser tratados, preferentemente mediante nefrotomia percutánea en la mayoría de los pacientes.
o En el tratamiento de cálculos coraliformes se prefiere en primera instancia la Nefrolitotomía percutánea, seguida de litotricia extracorpórea y si son necesarias, más sesiones, la nefrolitotomía percutánea.
o Para pacientes embarazadas, obesidad mórbida, o que tienen una coagulopatía, la ureteroscopia es el tratamiento de elección.
La evaluación inicial del paciente con urolitiasis debe incluir una historia médica completa y exploración clínica. Las enfermedades sistémicas que pueden incrementar el riesgo en la formación de piedras renales son: el hiperparatiroidismo primario, la acidosis tubular renal, la cistinuría, la gota, la diabetes mellitus, el colon irritable, la insuficiencia renal, la sarcoidosis, y el riñón con medular en esponja.
Las circunstancias que favorecen o predisponen la formación de cálculos renales son: el riñón en herradura, la obstrucción por cruce ureteropélvico, las personas monorrenas, la cirugía de ureteral previa, infecciones de repetición del tracto urinario y/o pielonefritis, historia familiar de urolitiasis y los antecedentes personales de cálculos previos. Igualmente, los tratamientos con inhibidores de la anhidrasa de carbónica, el topiramato, efedrina, guafenesina, calcio con D de vitamina, triamterene, indinavir, y sulfadiacina favorecen los cálculos renales.
La exploración inicial debe incluir una exploración con especial enfásis en los ángulos costovertebrales y los flancos abdominales. En caso de litiasis renal aguda, realizar hematimetría con electrolitos y valoración de la función renal.
La obstrucción aguda debe tratarse urgentemente. La obstrucción del uréter podría causar una disminución del filtrado glomerular y del flujo renal. Los catéteres ureterales, los stents de uréter, y tubos percutáneos de nefrotomia son las alternativas más eficaces para la descompresión del tracto urinario. La actitud inicial en las infecciones urinarias de vías bajas (uréter, vejiga, uréter y pelvis renal) debe ser el cultivo y antibiograma de la orina junto con un tratamiento inicial con antibióticos de amplio espectro.
Los opioides por vía parenteral se han utilizado tradicionalmente en el tratamiento del cólico renal. Los antinflamatorios (ketorolaco, diclofenado) son igualmente de eficaces. Sin embargo, estos últimos deben ser evitados cuando existan antecedentes de sangrado intestinal previo o insuficiencia renal.
La evaluación metabólica detallada debe ser postpuesta hasta que el cólico nefrítico haya sido resuelto. Los factores que orientan hacia una causa metabólica incluyen la historia familiar de urolitiasis; los cólicos bilaterales, enfermedades intestinales que cursen con diarrea crónica o malabsorción; cirugía bariátrica, hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, gota, acidosis tubular renal, nefrocalcinosis, osteoporosis, fracturas patológicas; litiasis infantil, y cálculos de cistina, ácido úrico, o fosfato de calcio.
Cuando se constata una etiología metabólica, la valoración exhaustiva debe incluir un análisis de la composición de la piedra, examen para cistina, y dos muestras de orina de 24 horas determinando el volumen, pH, calcio, oxalato, citrato, úrico, fosfato, sodio, potasio, magnesio, amónico, cloruro, sulfato, y creatinina. Los análisis de sangre deben incluir calcio sérico, bicarbonato, creatinina, cloruro, potasio, magnesio, fosfato, ácido úrico, y urea. Los pacientes con cistinuría además de esta valoración deben de medirse cistina en orina de 24 horas. Y los pacientes con hiperparatiroidismo además determinaciones de hormona paratiroidea intacta (PTHi), 25 y 1,25 hidroxivitamina D3.
Un tratamiento relativamente reciente en el tratamiento expulsivo del cólico renal agudo es el uso de fármacos que faciliten la expulsión espontánea del cálculo. Estos incluyen bloqueantes de los canales del calcio (nifedipino), esteroides y bloqueantes alfa adrenérgicos. El uso de estos últimos se basa en la presencia de muchos receptores alfa-adrenergicos en el uréter distal. Algunos autores concluyen que estos fármacos reducen la intensidad de las contracciones y la frecuencia peristáltica del uréter.
CONCLUSIONES
Contexto clínico
Los típicos síntomas eran el dolor de flanco de carácter intermitente, irradiado a la ingle, abdomen y zona genital. Se acompaña de nauseas, vómitos y síntomas urinarios (disuria, tenesmo). Es importante referenciar en la historia clínica antecedentes familiares de piedras en el riñón o alteraciones del tracto anatómico renal.
Diagnóstico
o El TAC helicoidal no ha sustituido a la urografias intravenosa en el diagnóstico del cólico renal.
o Urografía intravenosa que era el patrón oro en el diagnóstico de la litiasis ha sido reemplazado por el TAC, que aumenta las posibilidades diagnósticas cuando la causa no es urorenal.
o Radiografía abdominal simple puede ayudar si las piedras son radioopacas.
o La ecografía tiene una baja sensibilidad, pero es la prueba más utilizada en las embarazadas con sospecha de cólico renal.
Tratamiento
o La cirugía abierta ha sido reemplazada por métodos menos invasivos.
o La litotripsia por ondas de choque es el tratamiento más común pero potencialmente provoca lesión renal en el 60 % de los casos.
o La ureteroscopia (rígida y semirígida o flexible) permite una visualización retrógrada endoscópica, que en el momento actual permite la visualización del tracto urinario superior. Su indicación son los cálculos de localización baja, litiasis complicadas, cuando ha fallado la litotricia o está contraindicada (embarazadas o con obesidad mórbida, coagulopatias).
o La nefrolitotomia percutánea supone acceder al sistema excretor urinario a través de un nefroscopio al que se le acopla un dispositivo de litotricia extracorpórea con lasér. Los fragmentos de piedra son succionados o retirados mediante pinzas o lazos)
o El 80% de los cálculos menores de 2 cm de diámetro pueden tratarse con litotricia con ondas de choque. Si las piedras son mayores de 2 cm, ocupan una gran extensión, son de cisteína, o el paciente tiene contraindicación para la litotricia por ondas de choque la nefrolitotomia percutánea es la opción terapéutica.
o La mayoría de los cálculos de ureterales de menos de 5 mm de diámetro se expulsan en el plazo de de 4 semanas desde el inicio de los síntomas.
o La intervención es demostrada más allá de 4 semanas como el riesgo para la restricción renal y el aumento de deterioro renal después de 4 semanas.
o Los cálculos de localización en el uréter proximal la opciones terapéuticas con la litotricia por ondas de choque, la ureteroscopia o la nefrotomia percutánea. Los cáclulos de localización ureteral distal requiren de ureteroscopia o litotricia por ondas de choque, especialmente las menores de 1 cm en el diámetro. En estos casos, el éxito terapéutico de la ureteroscopia semirigida es el del 90 % a 99 %
o El tratamiento farmacológico para expulsar la piedra es otro de los enfoques terapéuticos actuales, se incluyen últimamente también los bloqueadores de los canales del calcio y alfa-adrenérgicos.
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Artículo realizado por Dr. Ponce
Fecha del artículo: 12/08/2009
Fecha revisión artículo: 04/09/2012
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