Comparto y adapto para vosotros, una reciente intervención en Simposio de AR, celebrada a los pies de la Alhambra de Granada y dirigida para reumatólogos de Castilla, Extremadura, Murcia, y Andalucía. “Riesgo Cardiovascular en los pacientes con Artritis Reumatoide, con factores de mal pronóstico”.
La Artritis Reumatoide (AR) se caracteriza por un aumento riesgo cardiovasculares, que se estima en alrededor del 50% mayor en comparación con la población general. Este riesgo podría considerarse similar a la conferida por diabetes mellitus tipo 2. Este fenómeno ha sido atribuido a una sinergia entre los factores riesgo tradicional infradiagnósticados y la actividad inflamatoria propia de la enfermedad.
La AR es una enfermedad sistémica caracterizada por una inflamación generalizada y persistente, que afecta principalmente a las articulaciones, y conduce a la destrucción de las mismas, limitaciones y afectación de calidad de vida.
Su prevalencia a nivel mundial oscila entre un 0,5% y un 1% de la población adulta, siendo más frecuente en las mujeres. Se calcula que se encuentran afectadas en todo el mundo unos 30 millones de personas.
La enfermedad igualmente se asocia a manifestaciones extraarticulares: serositis, vasculitis, nódulos reumatoides e infiltrados inflamatorios viscerales o cutáneos, anemia y linfadenopatía, Síndromes asociados (de Sjögren, de Felty, conectivitis mixtas), osteoporosis, amiloidosis, infecciones y yatrogenia farmacológica.
Sin embargo, la principal causa de muerte del paciente con AR, es el INCREMENTO DEL RIESGO CARDIOVASCULAR (riesgo de morir por infarto agudo de miocardio, tromboembolismo, accidente cerebro vascular, arteriosclerosis, etc.), lo que disminuye las expectativas de vida de quien la padece.
A pesar del enorme adelanto en el control de la enfermedad con fármacos biológicos dirigidos contra las citocinas que intervienen en el proceso inflamatorio y evitan la deformidad articular; no se logra disminuir la mortalidad de causa cardiovascular. Recientes estudios en Suecia comunicados este mismo año en EULAR o en nuestro país el estudio CARMA, así lo demuestran.
Las causas de este proceso en la AR no son completamente conocidas. Sin embargo, estudios recientes indican que además de los factores clásicos de riesgo cardiovascular, existe una compleja interacción entre un componente genético y la presencia de inflamación crónica. Todo ello daría lugar a un mayor riesgo de complicaciones cardiovasculares, fundamentalmente de cardiopatía isquémica (infartos).
La aterosclerosis es más prevalente en la AR, tiene un curso más rápido y de mayor severidad (Una mayor propensión a la ruptura de la placa). La aterosclerosis es considerada hoy una enfermedad inflamatoria, y sabemos que las células y citoquinas implicadas en su patogénesis también están implicadas en el desarrollo y progresión de la aterosclerosis.
Los factores de riesgo cardiovascular clásicos o tradicionales (Tabaco, Obesidad, hipertensión, dislipemia) junto con otros emergentes (Presencia de factor reumatoide elevado, anticuerpos antipéptido citrulinado, anticuerpos anticarbamilados, gran actividad de la enfermedad, o la periodontitis) parecen potenciarse mutuamente en los pacientes con AR.
Los algoritmos utilizado para la estratificación del riesgo CV en la población general todavía se utilizan poco en el la práctica diaria del reumatólogo en pacientes con enfermedades inflamatorias crónicas. Estas recomendaciones basadas en evidencia apoyan fuertemente el uso de algoritmos para estratificar el riesgo CV. Gráficos como los de la Evaluación Sistemática de Riesgos Coercitivos (SCORE), pueden aplicarse para determinar el riesgo CV de los pacientes con AR. Sin embargo, estos gráficos subestiman el riesgo CV real de los pacientes con AR, por lo que se recomienda utilizar como factor de corrección un factor de multiplicación de 1.5 en pacientes con AR que cumplan criterios de severidad. En mujeres jóvenes, con riesgo estratificado “ bajo”, al realizárseles ecografía carotidea, se comprobó que casi el 66% de las mismas tenían placas de ateroma, por lo que, algunos autores sugieren incluso incrementar en el SCORE la edad del paciente en 10 o 15 años. La presencia de placas de ateroma nos debe hacer re-estratificar al paciente como de “Riesgo cardiovascular muy alto”.
Las recomendaciones de actuación ante el riesgo cardiovascular bajo, medio, alto o muy alto, incluyen la recomendaciones básicas de salud y el uso de estatinas, antiagregantes, IECAs, ARA I y II.
La presencia de factores de RCV como la obesidad, y de pre-diabetes (resistencia a la insulina), es necesario tenerlas en cuenta a la hora del uso de anti TNF (infliximab, etanercept, certolizumab, golimumab adalimumab) en el control de la enfermedad, pues la presencia de los mismos (Obesidad, resistencia a la insulina) merma la eficacia de estos tratamientos.
En estos casos, el uso de fármacos biológicos No-anti TNF (Rituximab, Abatacept y Tocilizumab) no se ven tan afectados en su eficacia. Estas evidencias se han comprobado tanto en estudios pivotales como de la vida real en práctica clínica con Abatacept.
La estratificación y el control de riesgo cardiovascular, debería ser controlado desde la Atención Primaria de salud, pero reintroducirse en la práctica diaria del Reumatólogo mediante SCORE y recomendaciones para el inicio del tratamiento y su control por el Médico de Familia.