Una mujer de mediana edad, presentó dolor en el hombro lateral derecho que empeoraba desde hace unos meses. No ha tenido ningún traumatismo previo.
El dolor le despierta y empeora cuando alcanza objetos por encima de la cabeza o detrás de la espalda, como cuando se pone una blusa o tiene que ir al baño. Presenta limitaciones en los arcos de recorrido articular y una pérdida de fuerza manual y del hombro.
Acude por ineficacia de tratamiento analgésico que ha venido usando y se encuentra limitada para sus actividades laborales y de ama de casa.
¿A que es debido y como tratarla?
TRASTORNOS DEGENERATIVOS DEL MANGUITO ROTADOR (Hombro)
Son más frecuentes en la mujer, y a partir de los 40 años y su prevalencia aumenta con la edad y son más comunes en el brazo dominante.
El trastorno del manguito rotador abarca:
- TENDINOPATÍA DEL MANGUITO ROTADOR.
- DESGARROS PARCIALES DE ESPESOR DEL TENDÓN (Suelen evolucionar al desgarro total)
- LA ROTURA TOTAL DEL TENDÓN
- El DESGARRO CRÓNICO DEL MANGUITO ROTADOR que conduce a la migración superior de la cabeza humeral, infiltración grasa de los músculos del manguito y artritis con el tiempo
RECUERDO ANATÓMICO
El manguito rotador está compuesto de cuatro tendones:
- Supraespinoso (ayuda con la abducción del brazo),
- Infraespinoso (ayuda con la rotación externa del brazo)
- Subescapular (ayuda con la rotación interna)
- Redondo menor (ayuda con la rotación externa)
TRASTORNOS DEGENERATIVOS DEL MANGUITO ROTADOR
La mayoría de los desgarros del manguito rotador son degenerativos. Se agravan con el paso del tiempo.
Generalmente son atraumáticos y se producen por sobrecargas realizadas con actividades que requieren la elevación del brazo y la mano por encima de la cabeza.
También pueden ser debidos a otras circunstancias traumáticas: una caída, una agresión, un golpe en el hombro, un accidente de circulación, etc.
O pueden deberse a microtraumatimos por actividades repetitivas.
CLINICA
Suele presentarse de forma insidiosa con un dolor lateral del hombro. El dolor empeora por la noche con los cambios posturales durante el sueño. Se exacerba con los movimientos de elevación del brazo por encima de la cabeza (coger objetos de un estante, limpiar cristales, etc.) o actividades que impliquen alcanzar objetos por detrás de la espalda, ir al baño, ponerse una camisa o peinarse el cabello.
Se acompaña de debilidad, atrofia de la musculatura periescapular.
Limitaciones en los arcos de movimiento articular y alteración de pruebas estandarizadas para su diagnóstico (Maniobra de Neer, Nabnott, Jocum, Jobe, etc.)
Las radiografías AP, escapular y axilar pueden proporcionar información sobre las posibles causas del dolor (artrosis, luxación) o en los desgarros crónicos (migración de la cabeza humeral, pinzamiento acromiohumeral).
La RMN y la ecografía nos sirven para confirmar los desgarros. Su tamaño y localización, la infiltración grasa y la atrofia muscular y están indicadas en caso de intervención.
( Figura 2 ). Resonancia magnética y ecografía de un desgarro del manguito rotador. El panel A muestra una resonancia magnética ponderada en T2 de un desgarro de espesor total del manguito rotador, indicado por un área hiperintensa (brillante) (flecha). El panel B es una ecografía correspondiente del desgarro del manguito rotador, indicado por un área hipoecogénica (oscura) (flecha).
(Izquierda) Vista superior de los cuatro tendones que conforman el manguito rotador. (Derecha) Desgarre total del manguito rotador en el tendón supraespinoso.
TRATAMIENTO
Las opciones de tratamiento deben de personalizarse según el paciente y las circunstancias que han llevado a su producción.
La evidencia sugiere que la angustia psicosocial y la depresión están asociadas con el dolor.
Por tanto, La historia clínica debe abordar la discapacidad funcional; factores psicosociales como depresión, ansiedad y mecanismos de afrontamiento; o interferencia con el sueño por el dolor.
La mayoría de los pacientes con trastornos degenerativos sintomáticos del manguito rotador pueden tratarse de forma no quirúrgica
Rehabilitación y fisioterapia
Medidas posturales deben de corregir la postura escapular y mejorar la fuerza y resistencia del manguito y los arcos de movimiento.
Faltan estudios rigurosos con un seguimiento adecuado para evaluar la efectividad de la fisioterapia en comparación con la terapia simulada o ninguna terapia en pacientes con desgarros del manguito rotador.
Así como ensayos de alta calidad que respalden el uso de terapia manual, los masajes, la acupuntura, la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea, las ondas de choque o terapia de campo electromagnético pulsado
El tratamiento quirúrgico está indicado cuando no se resuelve tras el tratamiento médico y fisioterápico
Tratamiento farmacológico
Antinflamatorios (AINEs) tópicos y orales pueden aplicarse, sin embargo falta pruebas de calidad que respaldan su uso en las tendinitis del manguito. Los AINEs reducen el dolor modestamente, sin embargo, no son seguros por sus efectos gastrointestinales, renales, y cardiovasculares.
No se recomienda el uso de opioides. El paracetamol tiene escasos beneficios. Y existe una falta de evidencia rigurosa de coadyuvantes del dolor como los gabapentinoides (gabapentina, pregabalina o duloxetina).
Las infiltraciones de glucocorticoides proporcionan alivio del dolor. El uso de una sola inyección para brindar alivio del dolor a corto plazo y mejoría en la función. Se realizan subacromialmente, o por via posterior guiadas por puntos de referencia anatómica, o bien con guía ecográfica.
A pesar de los recientes aumentos en el uso de terapias ortobiológicas o de medicina regenerativa (como plasma rico en plaquetas (PRP) o células madre derivadas de médula ósea o tejido adiposo) faltan datos de ensayos aleatorizados sólidos y controlados con placebo que respalden la eficacia de estos tratamientos. Por lo tanto, actualmente no se recomienda su uso para el tratamiento de los trastornos del manguito rotador
Cirugía
La cirugía no es el tratamiento inicial recomendado en la mayoría de los pacientes con desgarros degenerativos del manguito rotador, aunque la cirugía puede considerarse en algunos pacientes cuya condición no mejora con el tratamiento conservador.
No existe consenso sobre las indicaciones para la intervención quirúrgica.
Los datos de observación respaldan que la cirugía se asocia con una mejor función y una reducción del dolor en pacientes más jóvenes.
La cirugía, que generalmente se realiza por vía artroscópica, tiene una incidencia más baja de complicaciones.
La acromioplastia no se recomienda de forma rutinaria.
En un metanálisis de ensayos aleatorizados que incluyeron pacientes con trastorno del manguito rotador y dolor de hombro subacromial, la descompresión subacromial no fue superior a la cirugía simulada (artroscopia solamente) y no se recomienda.
BIBLIOGRAFIA
Nitin B. Jain, M.D., M.S.P.H.and Michael S. Khazzam, M.D. Degenerative Rotator-Cuff Disorders. N Engl J Med 2024; 391:2027-2034. DOI: 10.1056/NEJMcp1909797
