Administración vacunas en pacientes adultos con enfermedad reumática: sopesar riesgos y beneficios

Administración de vacunas en los pacientes adultos con enfermedad reumática: sopesar los riesgos y beneficios

vacuna1Las infecciones son una importante causa de morbilidad y aumento de la mortalidad en pacientes con enfermedades reumáticas, y el riesgo de infección aumenta en dichos pacientes, probablemente tanto debido a la disfunción inmune subyacente como a los tratamientos inmunosupresores.

En pacientes con enfermedad reumática autoinmune es preciso aumentar al máximo la prevención de las infecciones, incluida la administración óptima de las vacunas. No obstante, debido a la disregulación inmune subyacente y a los tratamientos inmunosupresores, el uso de las vacunas es complejo. En este artículo se revisarán los conocimientos y recomendaciones actuales de las vacunas administradas a pacientes adultos con enfermedad reumática para ayudar a los médicos a administrar apropiadamente las vacunas en esta población.

En pacientes con enfermedades reumáticas, múltiples factores dan lugar a un mayor riesgo de infección:

  1. La disregulación inmune característica de los pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES) o la de los pacientes con artritis reumatoide (AR), que provocan una mayor probabilidad en quienes la padecen a presentar infecciones con respecto a los controles.
  2. La lesión de un órgano o mucosa (p. ej., sinusitis o neumopatía en la granulomatosis de Wegener, infartos esplénicos en el síndrome de los anticuerpos antifosfolípidos, ulceraciones cutáneas de la vasculitis o enfermedad de Raynaud grave) puede asociarse a mayor riesgo de infección,
  3. Otras enfermedades concomitantes: insuficiencia cardíaca, diabetes o insuficiencia renal.
  4. Las hospitalizaciones o visitas clínicas propias de las enfermedades crónicas, también aumentan el riesgo de infección porque los pacientes se exponen a un mayor número y tipo de microorganismos infecciosos.
  5. Las intervenciones quirúrgicas, como la cirugía protésica articular en pacientes con AR, también pueden traducirse en un mayor riesgo de infección.
  6. La administración de fármacos inmunosupresores, aumenta todavía más el riesgo: corticoides, modificadores de la enfermedad, inmunosupresores, y el tratamiento biológico.

Por tanto, los pacientes con enfermedades autoinmunes han de conocer su mayor riesgo de infección, y requieren instrucciones sobre cómo poner en práctica medidas preventivas, tales como el lavado cuidadoso de las manos y la evitación del contacto con individuos que padecen infecciones agudas. Requieren instrucciones sobre cuándo y cómo solicitar asistencia médica si desarrollan signos y síntomas de infección, en particular fiebre y exantema.

Los pacientes necesitan un examen de cribado apropiado en busca de infecciones crónicas ocultas, que pueden llegar a ser sintomáticas en el contexto de una inmunosupresión, como el Mantoux en pacientes tratados con inhibidores del factor alfa de necrosis tumoral (anti-TNF-alfa).

En pacientes tratados con fármacos como el metotrexato (MTX) o la leflunomida (LFN), que entrañan un riesgo concomitante de hepatotoxicidad, al igual que en los tratados con un agente anti-TNF-alfa o anti-linfocitos B, es importante un examen de cribado de la hepatitis. En todos aquéllos con enfermedades reumáticas, con independencia del tratamiento, es útil un cribado para la infección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y hepatitis crónica.

Aunque no se han establecido directrices claras para todas estas situaciones, los médicos que atienden a pacientes con enfermedades reumáticas tratadas con fármacos inmunosupresores deben conocer cuándo interrumpirlos para controlar o reducir el riesgo de infección, tal como la supresión del tratamiento biológico durante un episodio agudo de infección respiratoria de vías altas bacteriana que requiere antibióticos, o durante el período perioperatorio. Aunque es motivo de controversia, puede considerarse la profilaxis para infecciones por Pneumocystis en pacientes que reciben dosis altas de corticoesteroides, con o sin tratamiento inmunosupresor adicional.

Recomendaciones generales para las vacunas

vacuna2Además de las medidas mencionadas previamente, en pacientes con estas enfermedades deben administrarse vacunas para optimizar la prevención de las infecciones.

En las enfermedades reumáticas específicas no están disponibles directrices claras para todas las vacunas. No obstante, si consideramos que todos los pacientes adultos con estas enfermedades presentan una alteración de la inmunocompetencia, se recomienda que reciban las vacunas de microorganismos inactivados habituales, de acuerdo con las pautas de referencia, lo que incluye como mínimo la vacuna antigripal trivalente con carácter anual y la vacuna antineumocócica 23 valente.

Las recomendaciones sobre la inmunización con otras vacunas disponibles para adultos son menos claras y se describen más adelante.
¿Vacunas de microorganismos vivos o inactivados?

Se dispone de dos grandes categorías de vacunas: de microorganismos vivos e inactivados. La segunda categoría incluye las de microorganismos inactivados enteros, recombinantes de subunidades, toxoide, polisacáridos, y conjugadas proteína-polisacárido. Una norma general es que las vacunas de microorganismos inactivados pueden administrarse sin riesgos a pacientes con alteración de la inmunocompetencia y en las dosis recomendadas en adultos, de acuerdo con las directrices publicadas, aunque su eficacia puede ser menor debido al inmunocompromiso.

En general, se recomienda que estos pacientes no reciban vacunas de microorganismos vivos. Éstas incluyen la vacuna oral de la poliomielitis, varicela, vacuna antigripal de virus vivos atenuados, BCG (bacilo de Calmette-Guerin), antitifoidea oral y MMR (sarampión, parotiditis, rubéola).

Tras esta consideración, las vacunas de microorganismos vivos deben evitarse en las situaciones:

  1. Administración de inmunomediadores (adalimumab, infliximab, etanercept; rituximab, anakinra, tocilixumab, abatacet).
  2. Leucemia activa, linfoma o cáncer que afecta a la médula ósea/linfáticos.
  3. Infección por VIH y pacientes con recuentos de linfocitos CD4 ≤ 200/mm3.
  4. Administración de corticoesteroides en dosis altas (≥ 20 mg/día de equivalente de prednisona durante > 2 semanas); la administración por inhalación, tópica o por infiltración articular/bursal/tendinosa no se considera una contraindicación de las vacunas de microorganismos vivos.
  5. Evidencias clínicas o de laboratorio de inmunodeficiencia celular;
  6. Trasplante de células pluripotenciales hematopoyéticas.
  7. Embarazo.
  8. Enfermedad aguda grave.

Algunas vacunas de microorganismos vivos, como la vacuna anti-herpes zoster, pueden administrarse a pacientes tratados con prednisona ≤ 20 mg/día durante < 2 semanas, metotrexato en dosis bajas (≤ 0,4 mg/kg/semana o 28 mg/ semana en individuos de 70 kg de peso corporal), azatioprina ≤ 3 mg/kg/día o 6-mercaptopurina ≤ 1,5 mg/kg/día. Se recomienda que, cuando sea posible, los pacientes reciban las vacunas ≥ 2 semanas previas al inicio del tratamiento inmunosupresor, que puede incluir fármacos, radioterapia o esplenectomía. Por lo que respecta al momento de la vacunación después del tratamiento, recomienda que las vacunas (microorganismos vivos o inactivados) se difieran como mínimo durante un mes después del tratamiento con corticoesteroides sistémicos en dosis altas (> 20 mg/día) para evitar las complicaciones y aumentar al máximo la respuesta inmune. Y al menos después de 3 meses tras la quimioterapia o radioterapia del cáncer.

Los pacientes tratados con inmunoglobulina intravenosa (IGIV) pueden no presentar una respuesta adecuada a las vacunas debido a la presencia de anticuerpos pasivos contra sus componentes, por lo que es razonable administrarlas antes o después de este tratamiento.


Recomendaciones para las inmunizaciones específicas

El paciente debe recibir anualmente la vacuna antigripal trivalente que se administra por inyección. No deben recibir la vacuna antigripal de virus vivos-atenuados, administrada mediante spray nasal.

Los pacientes deben recibir la vacuna antineumocócica polisacárida 23-valente. Puede considerarse una revacunación después de 5 años en los inmunocomprometidos porque se cree que los anticuerpos disminuyen con el tiempo. Se desconoce si es beneficiosa más de una revacunación y, en general, no se recomienda después de una segunda dosis.

La vacuna conjugada para Haemophilus influenzae tipo B se ha usado de modo difundido en niños desde hace más de 10 años, pero es posible que algunos pacientes adultos no la hayan recibido. Por consiguiente, en aquéllos inmunocomprometidos, puede considerarse su administración.

No se dispone de directrices claras para la administración de la vacuna para meningococo en estos pacientes. No obstante, debe considerarse en aquéllos con asplenia, déficit de complemento C3 o deficiencia de complementos terminales (dos tipos disponibles: MCV4 y MPSV). Puesto que los pacientes con LES u otras enfermedades autoinmunes pueden presentar asplenia funcional o deficiencias de complemento, puede considerarse su administración.

No se dispone de directrices sobre la administración de la vacuna de la hepatitis A. No obstante, están disponibles formas inactivadas cuya administración no entraña riesgos en pacientes inmunocomprometidos, aunque su eficacia es menor.

No se dispone de directrices sobre la administración de la vacuna de la hepatitis B; no obstante, al ser de virus inactivados, no entraña riesgos en estos pacientes. La vacunación es importante, en especial dado el número creciente de casos clínicos publicados de la infección en pacientes que reciben tratamiento biológico para las enfermedades reumáticas, aunque la mayoría representan la reactivación de una infección latente.

No se dispone de recomendaciones para la inmunización con la vacuna TDP (tétanos, difteria y pertussis [tos ferina]) en pacientes inmunocomprometidos. No obstante, puesto que es una vacuna de virus inactivados y toxoide, su administración no entraña riesgo en estos pacientes. En la actualidad se recomienda para adultos debido a la disminución de la inmunidad frente a la tos ferina con el envejecimiento.

Si la administración de la última dosis de recuerdo de la vacuna del tétanos/difteria tuvo lugar más de 10 años atrás y el paciente no ha recibido una dosis de recuerdo para la tos ferina, debe ser vacunado con Tdap. Para la administración posterior de dosis de recuerdo tétanos y difteria puede usarse la vacuna combinada tétanos-difteria cada 2 años, aunque se recomienda que los pacientes adultos sólo reciban una dosis de recuerdo de la tos ferina. En caso de sufrir una herida, puede estar justificada la administración de dosis frecuentes de recuerdo de vacuna antitetánica.

La vacuna del herpes zoster es de virus vivos atenuados y está indicada para administrar a adultos > 60 años de edad. Puesto que la enfermedad reumática y su tratamiento entrañan mayor riesgo de este proceso, su administración está justificada. Sin embargo, puesto que es de virus vivos, su administración en individuos inmunocomprometidos es motivo de controversia. Las recomendaciones actuales del American College of Rheumatology, basadas en las del comité de los CDC, sugieren su administración a todos los pacientes ≥ 60 años de edad con AR aunque reciban metotrexato (≤ 0,4 mg/kg/semana), prednisona en dosis bajas (≤ 20 mg/día durante < 2 semanas), azatioprina ≤ 3 mg/kg/día, o 6-mercaptopurina ≤ 1.5 mg/kg/día.

Sin embargo, no se recomienda para pacientes que reciben tratamiento biológico (inhibidores de TNF-alfa, tratamiento con anticuerpos monoclonales como ocrelizumab [dirigido a los linfocitos B], abatacept y anakinra). Puesto que los datos son limitados, en estos momentos no se recomienda para pacientes con otras enfermedades reumáticas. Si es posible y por lo demás apropiado, se administrará ≥ 2 semanas antes del inicio del tratamiento inmunosupresor.

La vacuna para el virus del papiloma humano (VPH) está indicada en la actualidad para mujeres de 11-26 años de edad como prevención de las complicaciones de esta infección, como la displasia/cáncer de cuello uterino. No se ha evaluado en pacientes inmunocomprometidos.

Los pacientes con enfermedades reumáticas que viajan a regiones que requieren vacunaciones específicas deberán consultar con un especialista ya que varían ampliamente de un país a otro, muchas son de microorganismos vivos y en principio han de evitarse en pacientes inmunosuprimidos.

También debe sopesarse la vacunación de los individuos en contacto directo con estos pacientes (los que viven en la misma vivienda). Administrando las vacunas apropiadas para la edad. No obstante, se evitarán la vacuna oral de la poliomielitis y la vacuna de la tos ferina ya que es probable que den lugar a la propagación del virus infeccioso.

Otras vacunas de microorganismos vivos, como la triple vírica (sarampión, rubéola y parotiditis), de la varicela y para rotavirus, pueden administrarse cuando sea apropiado. No obstante, si el individuo desarrolla un exantema tras recibir la vacuna de la varicela, se considerará al paciente con enfermedad reumática susceptible a la transmisión, por lo que evitará el contacto directo con el vacunado hasta la resolución del exantema. Todos los miembros de la familia deben cumplir con medidas preventivas como el lavado cuidadoso de las manos según lo recomendado cuando un miembro haya recibido la vacuna para rotavirus. Y todos deben recibir la vacuna antigripal.


Resumen

Las infecciones son una importante causa de morbilidad y de mayor mortalidad en pacientes con enfermedades reumáticas. Tanto el médico de cabecera como los especialistas que atienden a estos pacientes han de tomas precauciones especiales para reducir a un mínimo el riesgo de infección, incluida la administración de las vacunas apropiadas.

Aunque se ha suscitado la preocupación de que las vacunas desencadenen o agraven una enfermedad autoinmune, la mayor parte de pruebas disponibles respaldan su tolerabilidad en estos pacientes y en la actualidad se recomienda su administración para evitar la agravación de la enfermedad y el desarrollo de infecciones.

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Artículo realizado por Dr. Ponce
Fecha del artículo: Enero 2012
Fecha de publicación Enero 2012