¿Es el ozono util en el reuma?

¿Es el ozono y la ozonoterapia útil en las enfermedades reumáticas?

El uso de esta alternativa terapéutica se encuentra cada vez más extendida por parte de los pacientes reumáticos. Muchos pacientes me solicitan consejo sobre esta alternativa terapéutica, cumpliendo con el propósito de doctorponce.com  de informar y educar hemos decidido a evaluar este tipo de tratamiento.

La Dra. Loreto Carmona (Reumatóloga Investigadora de la Fundación Española de Reumatología), realiza un acercamiento equilibrado abierto, equitativo y científico sobre el tema. Su primer contacto, fue incluso proclive a la ozonoterapia -la habían propuesto esta técnica a su madre-, por encargo de la Sociedad Andaluza de Reumatología ha hecho una revisión exhaustiva del tema y con su acostumbrada liberalidad ha asentido en divulgar sus resultados en doctorponce.com. La adaptación que se ha realizado, para que sea comprensible para usted ha sido mínima, y tan solo se añaden comentarios para que puedan interpretar mejor los resultados.

Camus escribió: No existe luz sin sombra, y es esencial conocer la noche”. La esencia de la medicina es la disminución de la incertidumbre. Acompañenos, en este recorrido sobre las evidencias disponibles en el uso de la ozonoterapia

Introducción

El ozono (del griego ozein, ‘oler’), es la forma alotrópica del oxígeno que tiene tres átomos en cada molécula, y cuya fórmula es O3.

Es un gas azul pálido de olor fuerte y altamente venenoso. El ozono líquido es de color azul intenso, y fuertemente magnético.

El ozono se forma al pasar una chispa eléctrica a través de oxígeno, y produce un olor detectable en las inmediaciones de maquinaria eléctrica. El método comercial de obtención consiste en pasar oxígeno frío y seco a través de una descarga eléctrica silenciosa.

El ozono es mucho más activo químicamente que el oxígeno ordinario y es mejor como agente oxidante. Se usa para purificar el agua, esterilizar el aire y blanquear telas, ceras y harina.

El ozono en la estratosfera protege contra el exceso de luz ultravioleta, mientras que en la troposfera y atmósfera es tóxico para animales y plantas. El bajo nivel de ozono en la atmósfera está causado por los óxidos de nitrógeno y los gases orgánicos emitidos por los automóviles y las industrias y constituye un peligro para la salud, al exponernos a las radiaciones ultravioletas.

Revisión de la literatura médica (Usos y problemas)

Problemas del ozono

  • Disminuye la capacidad ventilatoria cuando se inhala (problema en niños, atletas, asmáticos…)

  • Existe una relación entre los problemas cardiovasculares y la
    concentración ambiental de ozono: Edema pulmonar y fibrosis

  • La capa de ozono nos protege de las radiaciones UV. Su disminución
    provoca

    Aumento del cáncer de piel / Cataratas / Degeneración retiniana

Usos del ozono

A. Esterilización

  • de aguas
  • contaminantes de industrias
  • aire y disminución de olores
  • en edificios, balnearios, piscinas, sistemas de refrigeración, laboratorios
  • habitaciones de trasplantados o quirófanos
  • Impide contaminación en el queso y otros productos perecederos
  • del líquido de diálisis

B. En investigación biomédico se ha utilizado el ozono para crear los siguientes modelos lesiónales en animales y voluntarios humanos:

  • edema pulmonar
  • fibrosis pulmonar
  • sensibilización asmática
  • colitis

C. Plausibilidad:

  1. Potente oxidante. Aumenta la producción celular de agentes antioxidantes

  2. Anti-hipóxico

  3. Inmunomodulador (citoquinas y otras)

  4. Tratamiento de infecciones:

– ORL y estomatología (caries, flemones, abscesos, otitis media, sinusitis,…)

– Gangrena y fascitis necrotizante

– Peritonitis

– Herpes zoster

– Intravenoso en el tratamiento de la tuberculosis

– Virus de inmunodeficiencia humna (VIH)

  1. Enfermedad arteriooclusiva (efecto
    sobre el perfil lipídico)

  2. Prevención de efectos secundarios
    de quimioterapia

  3. Tratamiento de heridas:
    desbridamiento, curación rápida, adyuvante para injertos de piel.

  4. Cáncer (Sweet et al. Ozone
    selectively inhibits growth of human cancer cells. Science. 1980; 209:931-3.)

  5. Enfermedades cutáneas (eccema,
    psoriasis, tinea pedis, acné vulgaris)

  6. Enfermedades oftalmológicas
    (retinitis pigmentaria, endoftalmitis)

  7. Propuesto para el tratamiento de
    colitis, hepatitis…

  8. Estimulación de pacientes
    extubados

  9. Hernias discales

  10. Usos obstétricos: estimulación de placentas insuficientes, gestosis

  11. Para evitar complicaciones de rinoplastia

  12.  y ansiolíticos para la gloxalgia
  13. Migraña

  14. Adelgazamiento

De la búsqueda en la literatura médica, tan solo existen publicaciones de su utilización en el campo del aparato locomotor y osteoarticular en el tratamiento de las hernias discales (subrayado en negrita en el listado).

Revisión en Internet

Existe un gran predicamento de webs particulares, asociaciones, clínicas y asociaciones del uso médico del ozono. Son más frecuentes en Italia, cuba y países del este. En Reumatología, se utiliza en el tratamiento de la Hernia discal y del dolor (principalmente en fibromialgia, artrosis de rodilla).

Ozono. Modos de aplicación en Medicina

®Gran autohemotransfusión Autohemotransfusión (Autohemoterapia) Tratamiento ex vivo de la sangre con ozono y reinfusión

®Pequeña hemotransfusión

®Tratamiento con bolsa de plástico o campana de cristal

®Aplicación de cremas

®Insuflación rectal

®Infiltraciones (Intramuscular, Intradiscal, Subcutánea, Paravertebral, Intrarticular)

®Infiltración periradicular y periganglionar con mezcla de O2–O3 (Quimiodiscolisis con ozono)

OZONOTETAPIA EN LA HERNIA DISCAL

Modo de aplicación:

La aplicación en la hernia discal se usa a través de infiltraciones

Hipótesis del mecanismo de actuación

A. ¿Por qué se produce el dolor?

  1. Se supone que el dolor provocado por la hernia discal está producido por la compresión que origina la hernia sobre la raíz + la inflamación que se origina en la raíz nerviosa y en ganglio raquídeo.

  2. Herniación del núcleo pulposo desencadena:

®Una reacción autoinmune (proteoglicano separado del sistema inmune desde el nacimiento)

®Un proceso inflamatorio no inmunológico de todas las células implicadas células ®citoquinas ®prostaglandinas, leucotrienos y tromboxano)>

B. ¿Qué papel jugaría el O2–O3?

  1. Oxigenación tisular (menos hipoxia y éstasis venoso)
  2. Inhibición de proteinasas y aumento de citoquinas inmunosupresoras
  3. Inhibición de mediadores inflamatorios y del dolor
  4. Efecto directo sobre mucopolisacáridos, rompiendo moléculas de agua y reduciendo el disco (“momificación”)

En resumen favoreciendo la oxigenación, disminuyendo el estasis venoso y toda una serie de sustancias que interviene y promueven los fenómenos inflamatorios iniciados por la comprensión

Cuales son las evidencias disponibles de la eficacia de la ozonoterapia

En Medicina existen una serie de bases de datos bibliográficas en donde se recogen todo lo publicado en el mundo.

PubMed es la base de datos bibliográfica de la Nacional Library of Medicine más usada en el mundo, abarca los campos de medicina, enfermería, odontología, veterinaria, salud pública y ciencias preclínicas o básicas. Esta base contiene más de 100 millones de citas desde 1966 y contiene las citas bibliográficas y resúmenes de aproximadamente 4300 publicaciones biomédicas

Embase, es una base de datos bibliográfica de farmacología y biomédica que recoge las referencias bibliográficas de unas 4000 revistas publicadas en 70 países, desde 1974 hasta la actualidad. Dispone de más de 8 millones de registros, de los que el 80% contienen sumarios completos del autor.

La Colaboración Cochrane prepara, mantiene y hace divulgaciones de revisiones sistemáticas sobre los efectos de la atención sanitaria., al objeto de tomar decisiones clínicas y sanitarias bien fundamentadas.

Se ha realizado una estrategia de búsqueda para contestar a la pregunta: ¿Que publicaciones avalan al uso de la ozonoterapia ? Para ello se han utilizado como representantes de los conceptos que queremos averiguar las palabras claves: ozone therapy, oxygen-ozone therapy y ozono injections. En la siguiente imagen podemos ver el número de referencias obtenidas en cada una de las bases bibliográficas utilizadas.

De todas ellas se excluyeron las referencias que se encontraban duplicadas y las que no nos interesaban, por su utilización fuera del campo de la reumatología.

Criterios de exclusión:

  1. Ozono como contaminante y efectos adversos del aire con ozono

  2. Usos industriales

  3. No relacionados con ozono

  4. Estudios con animales

  5. Ozonoterapia en otras enfermedades distintas a las musculoesqueléticas

Quedaron 54 referencias bibliográficas. La única revisión sistemática encontrada en la base de datos de la Librería Cochrane, fue excluida al tratarse de una revisión sobre el uso del ozono en el tratamiento de la caries dental.

Se valoraron finalmente los abstract (resúmenes) de 23 artículos, que se caracterizaron por:

® La mayor parte de la literatura es de países del este europeo, asiáticos, Cuba e Italia.

® 1963-2004

® Revistas de bajo impacto y dudoso peer-review

® Mucha duplicación

® Poco ensayo clínico. La mayoría revisiones

Finalmente se investigaron 9 artículos distribuidos según se indica en la siguiente imagen. Los artículos referidos a la publicación de un caso clínico y una revisión de la literatura fueron excluidos por la pobreza del planteamiento para responder a la pregunta planteada. Para el lector no versado en la valoración de la evidencia Médica le indico los niveles de evidencia científica en orden jerárquico en función del rigor científico del diseño del e studio.

Clasificación de la evidencia científica (modificado de Jovell)

Nivel

Fuerza de la evidencia

Tipo de diseño

I

Adecuada

Metaanálisis
de ensayos controlados y aleatorizados

II

Adecuada

Ensayo
controlado y aleatorizado de muestra grande

III

Buena a regular

Ensayos
controlados y aleatorizados de muestra pequeña

IV

Buena a regular

Ensayos
prospectivos controlado no aleatorizado

V

Regular

Ensayos
clínicos no aleatorizados retrospectivos

VI

Regular

Estudios
de cohortes

VII

Regular

Estudios
de casos y controles

VIII

Pobre

Series
clínicas sin grupo control. Estudios descriptivos. Comités de expertos, conferencias de
consenso

IX

Pobre

Anécdotas
o casos clínicos

Nos quedan por tanto 7 estudios de una evidencia regular a pobre. Estos estudios se distribuyen:

® Un estudio en Síndrome de Raynaud (4 pacientes).

RS: Raynaud (n=1)

Cooke et al. 1997. Treatment of severe Raynaud’s syndrome by injection of autologous blood pretreated by heating, ozonation and exposure to ultraviolet light (H-O-U) therapy. Int Angiol 1997;16(4):250-4

•    Ensayo abierto no controlado (n=4)

•    Criterios: Raynaud grave >5 a: >5 ataques/d ó 10/sem, al menos la mitad dolorosos y >30 min.

•    Intervención: autohemotransfusión/24-48h * 2-3 sem

•    Resultado: Número de ataques reducido o abolido (p?); Temperatura de la mano aumentada pero no normalizada; parámetros flujo mejor pero NS; laser doppler flujometría aumento significativo.

®Cinco estudios en pacientes con hernia discal. Tres de ellos controlados sin aleatorizar, y dos estudios observacionales

RS: hernias discales (n=5)

Ensayos clínicos controlados no aleatorizados:

•    Andreula et al. Minimally invasive oxygen-ozone therapy for lumbar disk herniation. AJNR Am J Neuroradiol 2003; 24(5):996-1000

•    Gjonovich et al. Resistant lumbar pain: Oxygen-ozone therapy compared with other methods. Riv Neuroradiol 2001; 14(SUPPL. 1):35-38

•    Torri et al. Clinical experience in the treatment of lumbar disk disease, with a cycle of lumbar muscle injection of an oxygen + ozone mixture. Int J Med Biol Env 1999; 27(2):177-183

Estudios observacionales:

•    D’Erme et al. [Ozone therapy in lumbar sciatic pain]. Radiol Med (Torino) 1998; 95(1-2):21-4

•    Muto et al. Treatment of herniated lumbar disc by intradiscal and intraforaminal oxygen-ozone (O2-O3) injection. J Neuroradiol 2004; 31(3):183-9

Les describimos de forma sinóptica mediante tablas las características de los ensayos clínicos realizados con ozono en el tratamiento

Criterios y población (EC):

Referencia/
Clínica
Edad
y tiempo de evolución

pacientes
Tipo
de intervención
Resultados

Andreula, 2003)

Hernia por RMN
con signos clínicos

No describen

n=600

300

1 sesión de O2-O3 intradiscal (4 ml + 8 ml a
27 mcg/ml)

Excelente o bueno (1) en 70,3% grupo intervención y 78,3% en
control (p<0,05).

Ningún efecto
adverso

300 = + iny. periganglionar de anestésico +
corticoide

(Gjonovich, 2001)

Lumbociatalgia
de >45d y >7/10 en EVA dolor. Hernia por TC/RMN. Excl: obesos, cirugía previa,
alteraciones importantes, coagulopatía o infiltraciones en los 20 d previos.

42 h, 18 m, entre 22-55 años

n=60

20

8 iny. i.m. paravertebrales en 21 d de 15-20
cc de O2-O3 a 15 mcg/ml  
Positivo = reducción de la EVA
dolor>50% a los 14 días. A: 75%; B: 55%; C: 70%. No dicen si diferencias
significativas entre grupos ni en esta ni en otras variables, aunque por las gráficas no
lo parece.
20 3 iny. de 10-15 ml solución salina +
dexametasona 8 mg /6-7 d
20 1 iny. i.m. paravertebral bilateral con 10 ml
de bupivacaína 0,25% en = punto de ozono

(Torri, 1999)

Dolor lumbar
en presencia de diferentes alteraciones discales. Tratamiento farmacológico y
fisioterapia previos sin resultado.

54 h, 42 m  entre 18-95 años

n=96

66

12 iny. O2-O3 (20 cc a 20 mcg/ml) en músculos
paravertebrales en 8 sem
Mejoría en ambos grupos.
Reducción en tiempo, intensidad del dolor, ciática, dolor lumbar, parestesias, Lassegue,
sobre EVA. Diferencias a favor de ozono entre 20-30% (no especifica más).
30 12 iny. O2 en músculos paravertebrales

(D’Erme, 1998)

Retrospectivo
de los 50 primeros pacientes de una clínica con > 6 m de seguimiento.

Hernia discal no muy grande

Raquialgia

n=50 2-3 sesiones de O2-O3 a 20-30 mcg/ml
intradiscal
68% resultados positivos (excelente o bueno)

(Muto, 2004)

Raquialgia
> 1 m, compromiso de fisioterapia, parestesias, hernia pequeña o mediana (no grave)
por RMN o secuelas quirúrgicas.

Hernia discal no muy grande

Raquialgia

n=2.200 1+ inyección intradiscal guiada por CT de
O2-O3 a 27-30 mcg/ml
75-80 % resultados favorables (Exc-bueno
MacNab) en 1.750 pacientes a 6 meses

(1): Método de MacNab: Excelente=Sin dolor ni restricción funcional Bueno= Dolor ocasional en pierna o columna, poca restricción funcional. Moderada=Función general mejorada, modificación permanente del trabajo y de las actividades de la vida diaria. Pobre= Sin mejoría del dolor o la función, o necesitó reintervención

Intervención(conclusiones):

–         El número de sesiones/inyecciones varía entre 1-12

–         La cantidad de mezcla por inyección varía entre 4 y 20 cc

–         La concentración de la mezcla de ozono varía entre 15 y 30 mcg/ml

–         El punto de infiltración varía: intradiscal / musculatura paravertebral

–         Los controles son muy distintos (O2, anestésico, corticoide…)

Resultados(conclusiones):

– La variable dependiente o resultado suele ser una gradación del resultado subjetiva

– Los estudios ni son aleatorizados ni ciegos

– No hay efectos adversos o no los comentan

OZONOTERAPIA EN OTRAS ENFERMEDADES REUMÁTICAS

  • Salvo para hernia discal, no existen estudios publicados accesibles por las bases de datos bibliográficas habituales de la ozonoterapia en el tratamiento del dolor, la artrosis o la fibromialgia.

  • Falta aún estandarización en la técnica y sobre todo en la evaluación.

  • Los ensayos son de baja calidad (no aleatorizados, no ciego, controles poco adecuados,…).

  • Las conclusiones preliminares es que la discolisis con ozono o la infiltración es al menos igual que otras técnicas infiltrativas. En donde el efecto placebo esta tabulado en casi el 50% de la eficacia.

Efectos adversos de la ozonoterapia

•          Todos los estudios dicen que ninguno

•          Publicación de casos:

–         Observación de aumento del DNA linfocitario (disregulación del ciclo celular, radicales superóxido mutagénidos)

–         Psicosis alucinatoria

–         Enfisema (orbitario, subcutáneo…)

–         Embolismo (pulmonar, otros…)

–         Hemorragias vítreas

Precio de la ozonoterapia

En cada clínica el precio varía.

®Las hernias suelen rondar los 2000 €

®En las auto hemoterapias se suele cobrar unos 120 € por cada sesión. Se aconseja 3-5 sesiones: 360€-600€

®Infiltraciones subcutáneas (fibromialgia): 100€ por sesión. Se aconseja 3 sesiones en un mes: 300€ mes.

RESUMEN

El uso de terapias que no han probado aceptablemente su eficacia y además conllevan un elevado precio para el paciente no pueden forma parte de la medicina responsable. A la luz de esta evaluación la ozonoterapia no puede  recomendarse al paciente reumático hasta que se demuestre que sea efectiva y segura.

Este tratamiento no resulta coste-efectivo, su coste excede en mucho al tratamiento convencional utilizado para el dolor en la fibromialgia, la artrosis y el tratamiento de la hernia discal. No existen bibliografía científica del uso de estas técnicas en el tratamiento de la artrosis o la fibromialgia. Muchos de nosotros estaríamos encantados de incorporar esta terapia a nuestra práctica profesional siempre y cuando se demuestre rigurosamente que es buena y segura.

No obstante, en el pensamiento de no correr el riesgo de dejar pasar una terapia potencialmente beneficiosa, se ha evaluado a la luz de las evidencias científicas disponibles a la ozonoterapia. Si usted ha seguido este artículo habrá podido comprobar la evidencia científica disponible, su eficacia y los precios. Saque usted sus propias conclusiones.