Recomendaciones en el manejo terapéutico de la Polimialgia Reumática.

1granLa similitud del nombre de Polimialgia (PMR) con el de Fibromialgia, hace que a veces el paciente confunda una y otra enfermedad, aunque nada tengan que ver.

La polimialgia reumática es una enfermedad inflamatoria crónica habitualmente diagnóstica en personas mayores de 50 años, que presentan dolor simétrico, de predominio nocturno, a nivel de las masas musculares de miembros superiores e inferiores, cintura escapular y pelviana (<Ver Fig<.), lo que provoca una gran limitación en actividades de la vida diaria, y dependencia de otras personas.

Con frecuencia se acompaña de fiebre, astenia, anorexia, pérdida de peso y malestar general, a consecuencia de la activación del sistema inmunitario que inicia una respuesta inflamatoria sistémica. Los macrófagos circulantes activados reclutan a la IL-1 e IL-6, que producen una reacción multiorgánica que incluye afectación hepática (elevación de la fosfatasa alcalina, proteína C reactiva, fibrinógeno, etc.), hematológica (anemia, leucocitosis y trombocitosis) y del sistema nervioso central (fiebre, mialgias, anorexia, etc.).

En algunos casos, se acompaña de inflamación articular (muñecas, rodillas y tobillos) y tumefacción difusa de dorso de manos y pies. El diagnóstico se basa fundamentalmente en el cuadro clínico, las pruebas analíticas y la respuesta terapéutica a los corticosteroides.

Actualmente, hay una amplia heterogeneidad en los criterios de clasificación de la PMR (Criterios de Bird, Jones y Hazleman, Hunder, Healey, Nobunaga). Su tratamiento es muy variable. No hay acuerdo en la dosis inicial de prednisona al inicio del tratamiento o la duración del mismo, las estrategias de disminución de dosis, y el uso de fármacos modificadores de la enfermedad.

2Como principio General, se recomienda: Realizar un correcto diagnóstico diferencial, disponer de datos básicos de laboratorio, considerar las comorbilidades del paciente, proporcionar una adecuada educación al paciente, compartir las decisiones terapéuticas y la realizar un programa individualizado de ejercicios.

En este sentido, la Resonancia de cuerpo entero puede servir para diferenciar distintos patrones de inflamación que permitan distinguir a los pacientes con PMR de los pacientes con artritis reumatoide. El patrón de la PMR es el de una inflamación extracapsular simétrica: adyacente al trocánter mayor, acetábulo, tuberosidad isquiática y/ o sínfisis púbica. (Este patrón se asocia a una buena respuesta a la toma de glucocortioides (factor pronóstico) y una mayor elevación de IL-6 (niveles > 16,8 pg/ml) y PCR. El 75% de los pacientes tiene este patrón.

Se consideran hallazgos atípicos el dolor difuso, la ausencia de rigidez matutina o la ausencia de respuesta a los corticoides.

La dosis de inicio del tratamien­to de la PMR es prednisona a dosis de 12.5-25 mg al día o equivalentes. Las dosis requeridas para el control de la enfermedad, no son las mismas que para los casos de PMR asociado a Arteritis de Células gigantes (PMR-ACG), ni se previene esas dosis la arteritis y la posible ceguera. Por lo que es fundamental la exploración en los pa­cientes con PMR, signos de arteritis, la presencia de síntomas constitucionales y cifras muy elevadas de VSG.

La disminución de dosis debe realizarse de forma individualizada y según la actividad clínica y biológica de la enfermedad. La respuesta al tratamiento en la inmensa mayoría de los casos se produce a las 72 horas de su inicio. Un 45% de los pacientes con PMR no responden de forma adecuada hasta pasadas tres o cuatro semanas de tratamiento. Las reactivaciones son relativamente frecuentes y suelen producirse por debajo de los 5 mg al día.

Se desaconseja el uso de preparados de hierbas chinas, o capsulas de Biqi,

A pesar de que los estudios con metotrexato en PMR no parecen tener la sufi­ciente consistencia y su efecto en la PMR es mo­derado, se recomienda introducir metotrexa­to en pacientes con alto riesgo de reactivación, terapia esteroidea prolongada, efec­tos adversos de los corticoides, comorbilidades o tratamientos concomitantes.

De forma similar, se desaconseja el uso de anta­gonistas del TNF aunque hay datos preliminares en el que to­cilizumab (Anticuerpo contra el receptor de IL6), puede ser útil en los casos refractarios.

BIBLIOGRAFIA

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