Conceptos claves en el diagnóstico y en el manejo del LES

El lupus eritematoso sistémico (LES), es una enfermedad autoinmune que afecta a la piel y a los sistemas musculoesquelético, renal, neuropsiquiátrico, hematológico, cardiovascular y pulmonar. Su curso, es típicamente recurrente con periodos de remisión relativa seguidos de fases de exacerbación. El LES requiere de un control clínico regular para evaluar su actividad, aliviar los síntomas, controlar los efectos secundarios relacionados con el tratamiento, fomentar la adherencia y coordinar la atención con otras especialidades.

Epidemiología y Etiopatogenia

El LES, es la punta del iceberg de una alteración autoinmune, por ello es frecuente la positividad de los anticuerpos antinucleares (ANA). Otros trastornos autoinmunes localizados, también presentan esta positividad (tiroiditis autoinmune, enfermedad indiferenciada del tejido conectivo). Los autoanticuerpos del LES preceden a las manifestaciones clínicas por > 5 años antes de que reúna criterios para el diagnóstico.

Tiene un componente genético muy fuerte, de casi un 50%. Se han identificado más de 80 genes implicados, que comparten en común el aumentar la respuesta inmune, y la posibilidad de que el sistema inmune falle y ataque a sí mismo.

Es más frecuente en afroamericanos, asiáticos e hispanos de Norteamérica.

Influencias ambientales están implicadas en su aparición en otro 50% y suelen ser el detonante de su aparición y fases de agudización: Luz ultravioleta (UVA, UVB), fármacos, fumar, infecciones, pesticidas, mercurio, sílice. Por ello, la recomendación a los pacientes que eviten el sol y usen protectores solares. Algunos medicamentos muy comunes pueden precipitarlo:
la equinácea, (algunos pacientes lo toman para prevención y tratamiento del resfriado), Antibióticos como trimetoprim/sulfa.

Fumar es un factor de riesgo para el LES, pero también para padecer de lesiones cutáneas (sobre todo lupus discoide).

Las infecciones también pueden desencadenar el lupus. En particular, el virus de Epstein-Barr
Parvovirus y Citomegalovirtus (CMV). Hay varios contaminantes ambientales que aumentan el riesgo de lupus, y estos incluyen: sílice, mercurio, y pesticidas.

Manifestaciones clínicas

Las erupciones en la piel del LES, se producen al par de horas de la exposición al sol y se manifiestan uno o dos días después y suelen persistir una semana. Las erupciones no suelen afectar al pliegue nasolabial, debajo de las narinas, ni debajo del labio inferior. Es necesario tener en cuenta otras patologías no relacionadas con el LES (mejillas rojas, telangiectasias, dermatomiositis, enrojecimientos con el sol, acné rosácea, dermatitis seborreica).

El cabello es frágil, se desprende con facilidad; y es más delgado de lo normal, por lo que se suele ver el cuero cabelludo.

Agudizaciones en forma de lupus discoide o, Lupus cutáneo crónico, se presentan entre el 5% y el ​​10% de los pacientes, pero no son lesiones características del LES. Estas lesiones involucran a todas las capas de la piel; dejan cicatriz, hiperpigmentación y pérdida de pelos.

El 95% de las personas con lupus tendrán síntomas en las articulaciones. Esta afectación no es erosiva, aunque puede provocar deformidades en Jaccoud, debido a la afectación tendinosa y ligamentaria de las pequeñas articulaciones de la mano.

Otras manifestaciones en la exploración son: Fiebre, pérdida de peso, linfadenopatía, esplenomegalia. La fatiga es la queja más común de los pacientes con LES.

Aunque la fatiga crónica afecta 3.7% de la población. Es una queja inespecífica muy común, no asociada necesariamente la actividad de la enfermedad. Es mucho más probable que la paciente, además tenga fibromialgia, depresión, o hipotiroidismo. Un 30% de las personas con lupus también tienen fibromialgia. Y el 10% de las personas con lupus también tienen hipotiroidismo. Para su diagnóstico diferencial es necesario comprobar: CPK, aldolasa, TSH, EMG, RMN con Stir (miositis).

En las analíticas: Linfopenia, leucopenia, trombocitopenia, anemia hemolítica
Aunque si el paciente ha recibido prednisona, esta misma causará linfopenia. La trombocitopenia puede ser debida al mismo LES ó síndrome antifosfolípido. En la analítica de orina de 24 horas: el cociente proteínuría/Cr se encuentra elevado, esta pérdida de proteínas es principalmente de globulinas, más que albumina.

El 20% de las mujeres jóvenes normales puede tener un ANA positivo. El embarazo puede causar un ANA positivo, al igual que algunas infecciones, neoplasias y tratamientos (procainamida, isoniazida y hidralazina, estatinas). Los ANA pueden negativarse a lo largo del curso de la enfermedad.

Criterios de clasificación para el lupus

Existen 3 criterios clínicos de clasificación ACR, EULAR, SLICC. El más antiguo de ellos es del Colegio Americano de Reumatología donde la persona debía tener 4 de los 11. Si una persona tiene menos de 4, se les denomina Enfermedad indiferenciada del tejido conectivo (el 10% de las personas). Uno de los cuatro criterios debe ser una manifestación clínica, y al menos uno de los cuatro debe ser un autoanticuerpo. Alrededor del 50% de las personas con el lupus tendrá estos anticuerpos:

1. Anticuerpos antifosfolípidos:

• Anticoagulante Lupico
• Prueba de falsos positivos para la sífilis
• Anticardiolipina – al menos 2 veces el título normal-
• Anti-β2-glicoproteína 1)

2. ANA (generalmente >640)
3. Anti-Sm
4. Anti-dsDNA (2 veces el rango normal de referencia mediante ELISA)
5. Complemento bajo (C3, C4, CH50)
6. Otros ANA no específicos: anti-RNP, anti-Ro, y anti-La.

Criterios de Clasificación de LES (modificado ACR, EULAR, SLICC)

La actividad de la enfermedad tanto para el paciente como para el medico puede evaluarse mediante una escala analógica visual de 10 con marcas cada 3,3 cm (leve, moderado, severo) de los síntomas que suele coincidir con los índices de actividad de la enfermedad SLEDAI, donde se marca los síntomas activos en el momento presente.

Tratamiento

El manejo actual del lupus está basado en evitar la prednisona tanto como sea posible.
La prednisona es directa o indirectamente responsable del 80% del daño orgánico provocado por la enfermedad después de los 15 años tras el diagnóstico. Incrementa el riesgo cardiovascular – Es la causa primera causa de muerte a los 5 años -, está en relación con la incidencia de fracturas osteoporóticas, necrosis avascular de caderas y cataratas). Este riesgo se incrementa a partir de la dosis de 6 mg/d.

En casos de agudización, (erupciones cutáneas o articulares) podemos solucionarlo con Triamcinolona o Metil prednisolona IM.

La hidroxicloroquina debería ser una terapia de fondo en todos los pacientes con LES
Ayuda a la piel y la actividad articular y tiene un efecto beneficioso sobre el riesgo cardiovascular. En aquellos pacientes con anticuerpos antifosfolípidos,
reduce la trombosis. Para pacientes con afectación renal logran una remisión renal más fácilmente. Mejora la supervivencia. Sin embargo, es necesario evitar su efecto sobre la retina, que rara vez ocurre durante los 10 primeros años. Después de los mismos puede haber lesiones como;

• Signo de «platillo volante»
• Fóvea central con apariencia ovoide.
• Adelgazamiento retiniano externo perifoveal.

La Tomografía de coherencia óptica de dominio espectral (SD OCT) es una de las pruebas más sensibles para su diagnóstico.

Control de status de vitamina D. La Vitamina D, que es un inmunomodulador y puede contribuir al control de la actividad global de la enfermedad y mejora el control de la tensión arterial. Los pacientes obesos son los más predispuestos a su déficit.

Dependiendo de la actividad de la enfermedad y de las complicaciones de la misma es de uso frecuente:

• MICOFENOLATO MOFETIL (Nefritis lúpica, pero también en serositis y lupus cutáneo)
• METOTREXATO (afectación articular).
  • Ambos están contraindicados durante el embarazo. En estos casos usamos: AZATIOPRINA.
• RITUXIMAB, lo usamos en manifestaciones hematológicas, incluyendo la trombocitopenia o anemia hemolítica autoinmune, síndrome catastrófico del síndrome antifosfolipido).
• BELIMUMAB, particularmente en el subconjunto de pacientes con: bajo complemento y alto anti-dsDNA y en aquellos pacientes que tienen una alta actividad de la enfermedad y requieren frecuentemente el uso de corticoides.
• OTRAS DIANAS TERAPÉUTICAS prometedoras son las del:
  • Anti-interferon-alfa (IFN-α): Sifalimumab, Rontalizumab,
  • Ustekinumab, tuvo un ensayo exitoso en lupus con mejoría cutánea y musculoesquelética.

Pronóstico

En la década de 1950 la mitad de los lupicos morían en los primeros 5 años. Con
décadas posteriores mejoro la supervivencia, pero la misma se encuentra estancada desde la década de los 80, sin que se haya visto una mejora progresiva. Los lupicos no suelen morir de su enfermedad, sino por complicaciones cardiovasculares o por infecciones.

Es necesario por ello, un estricto control de los factores de riesgo cardiovascular, (presión arterial, colesterol, tabaquismo, glucosa,) utilizando en la práctica clínica habitual cualquier escala validada de RCV (Framingham, Score). Las estatinas no parecen ser capaces de prevenir la aterosclerosis en el LES. El micofenolato podría mejorar la misma, como lo hace en el transplante.

Las infecciones, son la 2ª causa de muerte. Una forma de prevenir sus complicaciones es la recomendación de que el paciente se vacune: gripe, neumococo.

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