Caso clínico: Almohadillas en los nudillos
Presentamos un caso de un varón de 40 años, que consulta por nodulaciones en el dorso de los nudillos (interfalángicas proximales) de varios años de evolución, acompañadas de dolores de características mecánicas en pequeñas articulaciones interfalánticas más agudizadas en los últimos 6 meses. Se acompaña de rigidez de 10 – 15 minutos de predominio matinal y después del reposo.
No existen antecedentes familiares, ni personales de interés.
El paciente es ingeniero en telecomunicaciones, con baja carga física, cuya tarea principal es la gestión y toma de decisiones con tareas administrativas sobre teclados informáticos. Realiza actividad física intensa en gimnasio con ejercicios de fuerza y levantamiento de pesas.
Ha consultado con otros profesionales, que le han diagnosticado de artrosis. Realiza para ello tratamiento con “condroprotectores” (colágeno, glucosamina, condroitin sulfato) sin eficacia.
A la exploración, no se observan signos de sinovitis o entensopatias en manos, ni en otras articulaciones. Tampoco existen limitaciones en articulaciones interfalángicas, proximales, distales o metacarpofalángicas. No se objetivan nódulos de Heberden, ni nódulos de Bouchard. Se aprecian nódulaciones dérmicas de consistencia blanda sobre las articulaciones interfalángicas proximales, algo ásperas al tacto, principalmente sobre el 4º dedo de la mano izquierda que es de consistencia más fibrosa, que suponen una preocupación estética para el paciente.
Ecográficamente no se observan signos de sinovitis, erosiones, pinzamiento articular ni Osteofitos. Se mostraba una región en banda hipoecoica nodular subcutánea, sobre los tendones y engrosamiento de la piel, sin proliferación sinovial, ni afectación de la estructura articular, sobre las articulaciones IFP de 3-4 dedos.
Se descartó patología degenerativa: Artrosis nodular de manos (N. Heberden/Bouchard), y se le diagnóstico de NODULOS DE GARROD (knuckle pads – almohadillas de los nudillos).
Se trata de una patología poco frecuente y olvidada, que dada su similitud con otras lesiones que pueden afectar sobre las articulaciones interfalàngicas proximales y distales de las manos es importante para el reumatólogo conocer su existencia
Los nódulos de Garrod, o almohadillas en los nudillos, o knuckle pads
Se trata de lesiones papulares o nodulares, redondeadas u ovaladas, de consistencia semiblanda a duras, que asientan sobre las articulaciones interfalángicas proximales y metacarpofalángicas de las manos. Pueden aparecer en una sola o en varias articulaciones
Son asintomáticas, no limitan la movilidad de estas articulaciones. No son frecuentes y pueden confundir al médico no habituado con otras patologías que afectan sobre estas articulaciones.
Causas
Se suelen asociar a traumatismos repetidos y el resultado de la proliferación de fibroblastos:
- Profesiones manuales,
- Montadores de parkets,
- Artistas (escultores, carpinteros, artesanos)
- Deportistas: boxeadores, surfistas, atletismo, Uso de guantes tácticos con dedos cortados)
- se cree que es.
o bien, verse asociado a:
Enfermedades fibromatosas
- Enfermedad de Dupuytren
- Enfermedad Peyronie
- Síndrome de Ledderhose,
Trastornos genéticos
- Síndrome de Bart-Pumphrey (Nódulos de Garrod, leuconiquia, sordera neurosensorial e hiperqueratosis palmoplantar)
- Acroqueratoelastoidosis de costa
- Queratodermia hereditaria mutilante
- Pseudoxantina elástica
Lesiones artefactas
- Hábitos de morderse, chuparse o frotarse los dedos de forma repetitiva.
Nódulos en interfalángicas distales en relación con el hábito de morderse los nudillos
Antecedentes históricos
Como curiosidad estas almohadillas las tenía Miguel Angel, como ha podido comprobarse en algunos de sus retratos, posiblemente como consencuencia de sus múltiples traumatismos en las manos y llego a representarlas en algunas de sus obras escultóricas como El David, el Moisés, Victoria y Giuliano de Medici.
En la literatura médica fueron descritas por primera vez por Garrod en 1893. Posteriormente este rasgo tomó varios nombres, entre los que destacan: 1. «haloderma», por su parecido con la piel del monstruo de Gila (Heloderma suspectum). 2. «Fibroma subcutáneo», y 3. «Knuckle pads» la literatura médica anglosajona.
Tratamiento
- Evitar los posibles factores desencadenantes: microtraumatismos y roces sobre la zona.
- Cremas hidratantes con urea. Se han usado cremas con corticoides potentes y queratoliticos.
- Inyección de corticosteroides (triamcinolona) intralesional.
- Exéresis quirúrgica por motivos estéticos.
Discusión
Existen otras patologías que pueden provocar nodulaciones en los nudillos y que deben de conocerse para no confundirla con otras patologías que asientan en la mano.
- Sinovitis
- Verrugas vulgares
- Granuloma anular,
- Nódulos de Heberden, Bouchard
- Pápulas de Gottron
- Nódulos reumatoides
- Tofo, etc.
Nódulos de Heberden (artrosis) en interfalángicas distales
Los nódulos que presentaba nuestro paciente pudieran estar en relación con las sobrecargas manuales de levantamiento de pesas y el roce de guantes de gimnasio con dedos cortados.
Se le propuso tratamiento conservador. Lo más común es que esta condición sea indolora y por ello se considera un simple problema estético. El dolor acompañante que presentaba en este caso, estaban en relación con sobrecargas de agarre, en la toma de pesas de gimnasio.
Respecto al tratamiento, dada la benignidad del proceso, muchos autores abogan por la abstención terapéutica. No obstante, en algunos casos se ha empleado tratamiento tópico con glucocorticoides y queratolíticos e incluso exéresis quirúrgica.
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