Los análisis clínicos son útiles para el diagnóstico de las enfermedades reumáticas. Aumentan o disminuyen la probabilidad de un determinado diagnóstico (Artritis Reumatoide, Espondiloartritis, Lupus). También son útiles en el pronóstico, la valoración de la actividad de la enfermedad y en la planificación del tratamiento.
Sin embargo, tienen limitaciones y deben ser adecuadamente interpretadas. Pruebas positivas pueden llevar al paciente a interconsulta innecesarias y a tratamientos equivocados.
Muchos pacientes acuden al reumatólogo por alguna alteración de las “pruebas reumáticas”. Es habitual que estas pruebas se soliciten ante dolores inespecíficos en manos y articulaciones periféricas.
En la mayoría de casos, dicha elevación no es trascendente, o no está relacionada en el momento con enfermedades reumáticas autoinmunes/inflamatoria. No obstante, conviene descartar o mantener un seguimiento, ya que el diagnóstico y tratamiento precoz de las enfermedades reumáticas, mejora el daño estructural y las limitaciones funcionales con respecto a quienes demoraran el inicio del tratamiento adecuado.
La elevación de algunos de estos parámetros: Velocidad de sedimentación globular (VSG), Proteína C Reactiva (PCR), Antígeno leucocitario humano B27 (HLA B27), Factor reumatoide (FR), Anticuerpo antipéptido citrulinado (ACPA), Anticuerpos antinucleares (ANA), Anti-DNA, Antígenos extraíbles del núcleo (ENA), Anticuerpos antifosfolípidos, etc. hacen recomendable la valoración por un reumatólogo.
Estas son las pruebas reumáticas más utilizadas en la práctica clínica y sus limitaciones:
Proteína C reactiva y Velocidad de sedimentación (PCR, VSG)
La PCR y VSG, son reactantes de fase aguda, que aumentan en procesos infecciosos e inflamatorios. Nos sirven para poner en correlación la clínica del paciente y emitir un diagnóstico, también en el seguimiento y en el control terapéutico de la enfermedad.
La VSG es una prueba barata y sencilla que valora indirectamente la elevación de proteínas durante las fases inflamatorias (fibrinógeno, inmunoglobulinas, albumina, etc.).
Todo proceso inflamatorio en fase de actividad determina un incremento de la concentración en el plasma de diversas proteínas que, en conjunto, se conocen como proteínas reactivas o reactantes de fase aguda. La presencia de dichas proteínas en el plasma durante los episodios de inflamación provoca un cambio en la carga de la superficie de los hematíes que tienden a sedimentar con mayor rapidez.
La VSG, puede elevarse ante situaciones NO relacionadas con enfermedades reumáticas como:
- Anemia
- Cáncer,
- Enfermedades tiroideas,
- Desnutrición,
- Hipercolesterolemia
- Embarazo
- Diabetes
- Enfermedad coronaria
- Insuficiencia renal y otras.)
La VSG es un criterio diagnóstico para en la polimialgia reumática y arteritis de la temporal. Todo proceso inflamatorio genera la producción de proteínas en el plasma que provocan un cambio en la carga superficial del hematíe, que tienden a sedimentar con mayor rapidez. La VSG es, por tanto, un método indirecto de la valoración de las distintas proteínas de la fase aguda. La proteína que más contribuye al aumento de la VSG es el fibrinógeno (en un 55%), seguido de la alfa-2 macroglobulina, inmunoglobulinas y albúmina. Cualquier enfermedad que aumente estas proteínas puede elevar la velocidad de sedimentación (p. ej., el embarazo, la diabetes, la insuficiencia renal en su fase terminal, la insuficiencia coronaria, las anemias macrocíticas, enfermedades reumáticas y las neoplasias).
La PCR es sintetizada por el hígado en respuesta a factores liberadores y por los adipocitos. Debido a que una PCR elevada puede ser tener múltiples causas (enfermedad cardíaca, traumatismos, ejercicio físico extenuante, embarazo, obesidad, etc.) no es una prueba específica. Los valores normales de la PCR varían de un laboratorio a otro.
Es un marcador sensible, pero inespecíficos, con elevaciones ante infecciones de las vías respiratorias, urinaria, enfermedad periodontal, obesidad, etc.
Factor reumatoide y anticuerpos antipéptidos citrulinados (FR, ACPAs)
El FR es un anticuerpo (inmunoglobulina M, IgG, o IgA) dirigido contra el fragmento Fc de la IgG. Se llama así porque se detectó originalmente en pacientes con artritis reumatoide, pero no es sensible ni específico para esta enfermedad. Otras enfermedades se asocian a un factor reumatoide positivo y puede ser positivo en personas sanas asintomáticas.
Causas de elevaciones del Factor Reumatoide
Artritis: Artritis reumatoide. Artritis idiopática juvenil, Artritis Psoriásica.
Enfermedades autoinmunes sistémicas: Enfermedad mixta del tejido conectivo, Síndrome de Sjögren primario, Lupus eritematoso sistémico (LES), Polimiositis/Dermatomiositis, Esclerosis sistémica
Infecciones Bacterianas: Endocarditis subaguda bacteriana. Tuberculosis. Sífilis (primaria-terciaria.
Infecciones Víricas: Hepatitis infecciosa (A, B, C), Virus de Epstein-Barr, Citomegalovitus, Coxsakie B, Herpesvirus, Dengue, VIH, Sarampión, Parvovirus, Rubeola.
Parásitos: Enfermedad de Chagas. Malaria. Oncocercosis. Toxoplasmosis
Otras enfermedades: Crioglobulinemia. Macroglobulinemia de Waldenström, Cirrosis hepática. Enfermedad pulmonar intersticial.
En cambio, los ACPAs son mucho más específicos para la artritis reumatoide (95%), y en menor frecuencia en otras enfermedades, pero su sensibilidad es similar a la del factor reumatoide (68%).
El diagnóstico de AR, es clínico y no es suficiente la positividad de estos marcadores. FR pueden aparecer antes de manifestarse la AR clínicamente años antes del debut clínico
Anticuerpos antinucleares (ANA)
Se trata de una familia de anticuerpos contra constituyentes nucleares como el ácido desoxiribonucleico de cadena simple o doble (dsDNA), histonas, centrómeros, proteínas integradas con el ácido ribonucleico extraíbles del núcleo (ENAs) y enzimas como la topoisomerasa. Ayudan en el diagnóstico de enfermedades del tejido conjuntivo como el lupus, pero es necesario que el médico recuerde los siguientes puntos:
Enfermedades que cursan con ANA positivos
- Lupus Eritematosos Sistémico (LES)
- Síndrome antifosfolípido
- Artritis Reumatoide
- Síndrome de Sjögren primario
- Esclerosis sistémica
- Miopatias inflamatorias
- Tiroiditis auntoinmune
- Miastenia gravis
- Infecciones
- Tumores malignos
- Fármacos (Hidralazina, procainamida y minociclina)
- También podrían ser producidos esporádicamente por el sistema inmune sano para eliminar los residuos nucleares expulsados de las células que envejecen.
También es producido por el sistema inmune sano para eliminar los residuos nucleares expulsados de las células que envejecen. Su sensibilidad es cercana al 100%. Por lo tanto el resultado negativo prácticamente descarta el lupus. Sin embargo, un resultado positivo es insuficiente para diagnosticar esta enfermedad. Son útiles para el seguimiento clínico.
Entre estos, la presencia de anti-dsADN o anti-Sm tiene una especificidad cercana al 100% para el diagnóstico de lupus. Pero la sensibilidad es baja (el anti-dsADN está en solo el 60% de los pacientes y el anti-Sm en alrededor del 30%.
Hay dos métodos para el análisis de anticuerpos antinucleares: la inmunofluorescencia indirecta y el ensayo por inmunoabsorción ligado a enzimas (ELISA). Aunque el ELISA es más sencillo, la sensibilidad de la inmunofluorescencia es ligeramente mayor y se la continúa considerando el método de referencia.
Asociaciones entre marcadores ANA/ENA y enfermedad.
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Marcadores |
Enfermedad |
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Los anti SSA (anti-La) y SSB (anti-Ro) |
S. de Sjögren. |
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Los anti RNA, anti-RNP |
Enfermedad mixta del tejido conectivo. |
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Anti-Jo-1 |
Miopatías |
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Anti centrómero, antitoposimerasa |
Esclerodermia |
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Anti centrómero al |
S. de CREST. |
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ANCA |
Vasculitis necrotizantes. |
Anticuerpos antifosfolípidos (AFF)
Los anticuerpos antifosfolípidos son importantes debido a su asociación con el riesgo de trombosis (venosa y arterial) y de morbilidad en el embarazo.
Se suelen solicitar en casos de:
- Lupus Eritematosos Sistémico (LES)
- Trombosis venosa profunda no provocada o embolia pulmonar
- ACV isquémico en pacientes <50 años
- Pacientes con episodios arteriales y venosos
- Trombosis recidivante o en algún lugar inusual
- Síndrome antifosfolípido: Morbilidad en el embarazo(Muerte inexplicadas del feto Recién nacido prematuros por preeclampsia, eclampsia, o insuficiencia placentaria o 3 o más abortos espontáneos consecutivos antes de la 10ª semana de gestación)
Los anticuerpos antifofolípidos deben seguir persistentemente positivos en por lo menos 2 ocasiones separadas por lo menos 12 semanas de intervalo para que el resultado se considere significativo, porque algunas infecciones y fármacos se pueden asociar con la presencia transitoria de estos anticuerpos. Entre el 1% y 5% de personas aparentemente sanas en la población general pueden tener anticuerpos antifosfolípidos.
Las muestras de sangre se deben obtener antes de comenzar el tratamiento, y después de 3 meses con tratamiento que debe interrumpirse varios días para una nueva determinación de los 3 AAF
La pesquisa sistemática de anticuerpos antifosfolípidos (AFF) debe incluir el análisis para anticuerpos:
- Anticardiolipina (aCL) IgM e IgG
- Ac IgM e IgG anti beta-2 glucoproteína I.
- Anticoagulante lúpico. Aunque la presencia del anticoagulante lúpico se asocia con trombosis, se lo llama “anticoagulante” por la prolongación in vitro de las pruebas de coagulación dependientes de los fosfolípidos. (Prolongación de tiempo parcial de tromboplastina activada (TPTa). La asociación con trombosis es más fuerte para el anticoagulante lúpico que con los otros 2 anticuerpos.
La triple positividad (anticardiolipina, anticoagulante lúpico y anti-beta-2GPI) aparentemente se asocia con el riesgo máximo de trombosis.
Anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos
Se asocian con vasculitis de los pequeños vasos como la granulomatosis con poliangitis (GPA), la poliangitis microscópica (PAM), la granulomatosis eosinofílica con poliangitis (GEPA), y la glomerulonefritis crescéntica paucinmune aislada.
En base a las características de la inmunofluorescencia indirecta, los ANCA se pueden clasificar en:
- Perinuclear o p-ANCA
- Citoplasmático o c.ANCA
- Atípico
Indicaciones clínicas para el análisis de anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos
- Glomerulonefritis
- Hemorragia pulmonar (especialmente con el síndrome renopulmonar)
- Nódulos pulmonares múltiples
- Mononeuritis multiplex o neuropatía periférica inexplicada
- Vasculitis cutánea, especialmente con características sistémicas
- Escleritis
- Masa retroorbitaria
- Enfermedad destructiva crónica de las vías respiratorias altas
- Sinusitis u otitis crónicas
- Estenosis traqueal subglótica
El resultado siempre se debe interpretar en el contexto del cuadro clínico completo. La biopsia es la prueba de referencia para el diagnóstico de vasculitis asociada al ANCA.
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Antígeno leucocitario humano -B27 |
HLA-B27 se asocia fuertemente con la espondilitis anquilosante, está presente en más del 90% de los pacientes con esta enfermedad. El riesgo de sufrir espondilitis anquilosante puede estar amentado hasta 20 veces entre las personas positivas para HLA-B27.
La asociación no es tan fuerte para la espondiloartropatía periférica: 75% para la artritis reactiva y asociada a enfermedad inflamatoria intestinal y hasta el 50% para la artritis psoriásica y la uveítis.
Alrededor del 9% de personas sanas, asintomáticas pueden tener HLA-B27, por lo que la sola presencia de este gen no es evidencia de enfermedad.
Todos estos análisis son útiles, pero tienen sus limitaciones a la hora de llegar a un diagnóstico certero. Ningún análisis puede confirmar o descartar una enfermedad, de modo que los resultados siempre se deben interpretar en el contexto del cuadro clínico. La anamnesis y la exploración clínica continúan siendo las claves en el diagnóstico.
La alteración de estas pruebas hace recomendable la valoración por un reumatólogo.
Artículo Publicado: 28 de septiembre, 2020
Artículo Actualizado: 14 de octubre, 2024
