Dudas planteadas por los pacientes
El MTX lleva más de treinta años, formando parte del arsenal terapéutico del reumatólogo. Anteriores artículos, sobre el MTX en esta web, tuvieron una gran acogida, por lo que me ha movido a preparar esta información actualizada enfocada a la práctica clínica.
El MTX es considerado hoy en día como el fármaco antirreumático modificador de la enfermedad de primera elección en el tratamiento de la artritis reumatoide y de gran utilidad en el control de otras enfermedades reumáticas. Es un fármaco que se ha empleado además en el tratamiento del cáncer, y en la inducción de aborto terapéutico. Actúa inhibiendo parcialmente el sistema inmunitario y, aunque no se conoce bien su mecanismo, reduce la inflamación articular autoinmunitaria a largo plazo 1
El tratamiento actual, es dinámico, con inicio de dosis a partir de 12,5mg y ascensos mensuales de 5 mg hasta llegar a dosis máxima (20-25mg/sem) o controlar la actividad de la enfermedad 2-3
¿Vía oral o subcutánea?
La vía oral es una vía errática en la absorción del producto, y más a partir de los 15 mg/semanales. La biodisponibilidad media oral es del 33% y la parenteral, del 77%. Una vez en suero, circula unido a proteínas en un porcentaje elevado, hasta del 50-70%, y su excreción se produce fundamentalmente por vía renal (90%) 4.
La biodisponibilidad del MTX oral puede disminuir cuando se administran dosis altas. En estas situaciones, la inyección parenteral resulta necesaria para mantener o mejorar la respuesta terapéutica.
La administración subcutánea se relaciona con más concentración, y por tanto con mayor eficacia y menor actividad de la enfermedad. Pero además, resulta más eficaz, y mejor tolerada, en pacientes con síntomas digestivos el día de su administración.
En pacientes con Artritis reumatoide (AR), el cambio de la vía oral a partir de los 15 mg, a la vía subcutánea, retrasa el inicio del tratamiento biológico, y resulta más eficaz, sin que por ello se empeore su seguridad, ni se incremente el número de efectos adversos.
Se sabe que las bacterias intestinales metabolizan también el fármaco. De tal forma que el MTX es un fármaco también antibacteriano, eliminando muchas bacterias de nuestro microbioma intestinal. Muchas de estas bacterias intestinales metabolizan el MTX de distinta manera (distintos metabolitos más o menos activo), según nuestro microbioma personal. Este hallazgo refuerza la hipótesis de que el microbioma tiene influencia en la respuesta clínica de los pacientes con AR.
¿En qué casos debe suspenderse o prestarse especial atención con la administración de MTX?
- 3 meses antes de la concepción en varones y mujeres en un embarazo programado. Aunque, no hay estudios que hayan evaluado el uso de MTX en varones en cuanto a la tasa de abortos, defectos congénitos, fertilidad masculina. 5
- Embarazo y Lactancia
- Leucopenia de menos de 3.000/mm3
- Trombocitopenia de menos de 100.000/mm3
- Enfermedad renal significativa
- Hepatopatía
- Neoplasia maligna
- Enfermedad pulmonar
- A partir de los 70 años
- Etilismo crónico,
- infecciones sistémicas agudas o crónicas.
¿Es necesario retirar el MTX cuando aparecen elevaciones de las transaminasas?
Uno de los efectos adversos del MTX, es su toxicidad hepática, que ocurre entre el 10-20% de los casos, aunque solo el 2-3% de los pacientes interrumpen el tratamiento por este motivo.
La elevación de las enzimas hepáticas AST (GOT) y ALT (GPT) raramente se asocian a la retirada del tratamiento. No existe una correlación entre la dosis de MTX y la elevación de la AST. Se debe suspender cuando la AST sobrepasa en más de tres veces el límite superior de normalidad 6.
Actualmente, las guías y recomendaciones sugieren la monitorización cada 3 meses, con escasa evidencia al respecto. La progresión a fibrosis y cirrosis es muy rara: solo acontece en uno de cada 1.000 pacientes 7.
La toxicidad pulmonar es poco frecuente y no depende de la dosis. Un aclaramiento de creatinina menor de 79ml/min, incrementa el riesgo de toxicidad pulmonar severa. La hipoalbuminemia se relaciona con toxicidad hepática y pulmonar 8
¿Es necesario suspender MTX, antes de una intervención quirúrgica?
Durante las 3 últimas décadas, la tendencia ha sido la supresión del fármaco unas dos semanas antes de la cirugía (recomendación apoyada en estudios retrospectivos que concluían que había un mayor riesgo de infección tras la cirugía). Sin embargo, el estudio prospectivo, realizado por Grennan, concluye que el mantenimiento del metotrexato durante la cirugía no aumenta las complicaciones quirúrgicas incluídas las infecciosas, ni retrasos en la cicatrización. Además, el grupo de pacientes que mantienen metotrexato presentan menos brotes inflamatorios en el postoperatorio, mientras que en los pacientes que lo suspenden hay una mayor tendencia, a un mayor número de complicaciones posquirúrgicas 9-10.
¿Son eficaces las vacunas, con la administración de MTX?
La vacunación antigripal está ampliamente recomendada en los pacientes con AR. La suspensión temporal del MTX durante 2 semanas tras la vacunación antigripal (Periodo crítico para desarrollar respuesta inmunitaria) aumenta la respuesta inmunogénica de la vacuna sin perjudicar el control de la enfermedad.
La infección por el virus del Herpes Zóster, está aumentada en los pacientes con AR. El uso del MTX, u otros tratamientos inmunosupresores que se utilizan en el control de la enfermedad (corticoides, fármacos antireumáticos modificadores de la enfermedad –FAME- sintéticos, biológicos o químicos como el tofacitinib), pudieran incrementar este riesgo. La vacuna contra el herpes zóster se ha recomendado en los pacientes con AR y se ha comprobado que es segura concomitante con la toma de MTX. Se trata de una vacuna de virus vivos atenuados (fiebre amarilla, polio oral, sarampión, paperas, rubeola, herpes zoster) están contraindicadas con el uso concomitante de FAME. En estos casos se suele suspender 1 mes la medicación antes de la administración de la vacuna.
REFERENCIAS
- E. Weinblatt, J.S. Coblyn, D.A. Fox, P.A. Fraser, D.E. Holdsworth, D.N. Glass. Efficacy of low-dose methotrexate in rheumatoid arthritis. N Engl J Med, 312 (1985), pp. 818-822 http://dx.doi.org/10.1056/NEJM198503283121303
- Visser, W. Katchamart, E. Loza, J.A. Martinez-Lopez, C. Salliot, J. Trudeau. Multinational evidence-based recommendations for the use of methotrexate in rheumatic disorders with a focus on rheumatoid arthritis: integrating systematic literature research and expert opinion of a broad international panel of rheumatologists in the 3E Initiative. Ann Rheum Dis, 68 (2009), pp. 1086-1089 http://dx.doi.org/10.1136/ard.2008.094474
- W. Jundt, B.A. Browne, G.P. Fiocco, D. Steele, D. Mock. A comparison of low dose methotrexate bioavailability: oral solution, oral tablet, subcutaneous and intramuscular dosing. J Rheumatol, 20 (1993), pp. 1845-1849
- Disponible en: http://www.drugs.com/methotrexate.html
- Hernandez-Baldizon. ¿Cómo hacer buen uso del metotrexato en artritis reumatoide?. Reumatol Clin, 8 (2012), pp. 42-45. http://dx.doi.org/10.1016/j.reuma.2011.01.010
- G. West. Methotrexate hepatotoxicity. Rheum Dis Clin North Am, 23 (1997), pp. 883-915
- S. Alarcon, J.M. Kremer, M. Macaluso, M.E. Weinblatt, G.W. Cannon, W.R. Palmer. Risk factors for methotrexate-induced lung injury in patients with rheumatoid arthritis. A multicenter, case–control study. Methotrexate-Lung Study Group. Ann Intern Med, 127 (1997), pp. 356-364
- R. Golden, R.S. Katz, R.A. Balk, H.E. Golden. The relationship of preexisting lung disease to the development of methotrexate pneumonitis in patients with rheumatoid arthritis. J Rheumatol, 22 (1995), pp. 1043-1047
- Sany J, Anaya J, Cánovas F, Combe B, Jorgensen C, Saker S, et al. Influence of methotrexate and the frecuency of postoperative infections/complications in patients with rheumatoid arthritis. J Rheumatol, 20 (1993), pp. 1129-32
- Grennan DM, Gray J, Loudon J, Fear S. Methotrexate and early postoperative complications in patients with rheumatoid arthritis undergoing elective orthopaedic surgery. Ann Rheum Dis, 60 (2001), pp. 214-7.
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