PRE-ARTRITIS ¿TRATAR O NO TRATAR?

PRE-ARTRITIS ¿TRATAR O NO TRATAR?

He ahí la cuestión (that is the cuestión)

Se define como pre-artritis ¹ al estado clínico del paciente que presenta artralgias, de menos de un año de evolución, localizadas preferentemente en pequeñas articulaciones de las manos (metacarpofalangicas), que puede impedir “cerrar el puño”, y rigidez matinal de más de 60 minutos. Y en la que se han descartado otras formas de artritis.

El paciente puede tener o no antecedentes familiares de artritis reumatoide (AR).

A la exploración presenta un Squeeze positivo, pero sin signos de artritis/sinovitis. La Ecografía y la RMN pueden poner de manifiestos Tenosinovitis o sinovitis de bajo grado.

En las Analíticas presentar positividad de autoancuerpos (FR, ACPA). Es sabido que la positividad de los autoanticuerpos puede estar presente años antes del desarrollo de artritis. Con el tiempo, los niveles séricos de ACPA aumentan gradualmente y alcanzan un pico en el momento del inicio de la enfermedad durante el primer año de síntomas

A este escenario clínico muchos pacientes con pre-AR, fueron diagnosticados en su tiempo como “reumatismo palindrómico”.

La pre-artritis, sería una fase previa, antes del desarrollo de una artritis reumatoide, en la que se objetivan positividad de FR y/o ACPA junto con dolores de predominio en las manos que empiezan a generar limitaciones.

Entre un 50-60% de los pacientes con criterios de pre-AR, no llega nunca a desarrollar AR. Sin embargo, el 50-40%, al cabo de 2-3 años llegan a desarrollar AR.

No existe un consenso sobre la necesidad de tratar o no a los pacientes pre-AR con inductores de remisión. Con el objeto de valorar si los fármacos antirreumáticos podrían modificar el proceso inmunomediado, mejorando el pronóstico, retrasar o evitar la aparición de la artritis reumatoide, se han realizado distintos ensayos clínicos ²

¿Es necesario tratar la pre-AR para evitar o retrasar el paso a AR?

Hay al menos seis ensayos clínicos aleatorizados. El problema de todos estos estudios es que analizan distintos criterios de pre-AR, no siendo obligatorio en algunos la presencia de autoanticuerpos o de sinovitis por imagen, por lo que es difícil llegar a conclusiones definitivas.

1. El metotrexato frente a placebo no logró evitar el paso a AR, pero proporcionó una mejoría clínica sustancial en los pacientes tratados (estudio TREAT EARLIER)³

2. No se ha demostrado ningún beneficio clínico con hidroxicloroquina o atorvastatina.

3. El estudio PRAIRI con rituximab demuestra un retraso en la evolución a AR después de una dosis única con este fármaco biológico⁴.

4. De forma interesante, dos ensayos con abatacept, disminuyen la tasa de progresión a AR al menos a corto plazo (estudios ARIAA y APIPPRA)^5,6.

Discusión

Hoy no tenemos una respuesta definitiva de si estos pacientes con pre-artritis (generalmente con ACPA positivos y artralgias inflamatorias), se beneficiarían de un tratamiento farmacológico que evitase la evolución a AR, ni tampoco qué fármaco sería el más adecuado, ni por cuanto tiempo.

La necesidad de un tratamiento farmacológico debería individualizarse en función de la intensidad de las artralgias, de los fenómenos de autoinmunidad presentes (concentraciones elevadas de anticuerpos, presencia de doble seropositividad) o de la presencia de sinovitis objetivable con pruebas de imagen.

En nuestra práctica clínica la instauración de un tratamiento debe ser consensuado entre paciente y médico en una visita presencial.

Con independencia de si tratamos no farmacológicamente, se aconseja evitar: el tabaquismo, reducir peso y tener buena higiene bucal.

Bibliografía

1. van Steenbergen HW, Aletaha D, Beaart-van de Voorde LJ, Brouwer E, Codreanu C, Combe B et al. EULAR definition of arthralgia suspicious for progression to rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. 2017;76:491-496.

2. Frazzei G, Musters A, de Vries N, Tas SW, van Vollenhoven RF. Prevention of rheumatoid arthritis: A systematic literature review of preventive strategies in at-risk individuals. Autoimmun Rev. 2023;22 :103217.

3. Doortje I Krijbolder, Marloes Verstappen, Bastiaan T van Dijk et all. Intervention with methotrexate in patients with arthralgia at risk of rheumatoid arthritis to reduce the development of persistent arthritis and its disease burden (TREAT EARLIER): a randomised, double-blind, placebo-controlled, proof-of-concept trial. Lancet. 2022 Jul 23;400(10348):283-294. doi: 10.1016/S0140-6736(22)01193-X.

4. Gerlag DM, Safy M, Maijer KI, Tang MW, Tas SW, Starmans-Kool MJF et al. ,Effects of B-cell directed therapy on the preclinical stage of rheumatoid arthritis: the PRAIRI study. Ann Rheum Dis. 2019;78:179-185.

5. Rech J, Kleyer A, Østergaard M, Hagen M, Valor l, Tascilar K et al. Abatacept delays the development of ra– clinical results after 18 months from the randomized, placebo-controlled ARIAA study in RA-at risk patients. EULAR Congress, Copenague 2022 POS0531.

6. Cope A, Jasenecova J, Vasconcelos J, Filer A, K. Raza, S. Qureshi et al Abatacept in individuals at risk of developing rheumatoid arthritis: results from the arthritis prevention in the pre-clinical phase of RA with abatacept (APIPPRA) trial. EULAR Congres. Milan 2023 OP0130.